多模式超前镇痛护理对开腹手术患者术后急性疼痛的影响

多模式超前镇痛护理对开腹手术患者术后急性疼痛的影响

积极和良好的术后镇痛不但可以解除患者精神和肉体痛苦，还对患者整体康复，提高医院整体医疗服务水平有着不可替代的作用[1]。多模式镇痛是联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，使副作用减少到最小，从而达到最大的效应/不良反应比的镇痛模式，其代表着临床镇痛技术的主要发展方向[2-3]。超前镇痛是指在伤害性刺激作用于机体之前采取措施，防止神经中枢敏感化，减少或消除伤害引发的疼痛，避免中枢神经系统过度兴奋，从而减少术后镇痛药的用量，抑制神经可塑性的形成，即“在疼痛发作之前进行镇痛”[4]，在临床已广泛应用。随着国内整体护理的逐步完善，护士有责任为手术患者实施更加有效的疼痛护理。越来越多的外科病房将超前镇痛与护理程序相结合，使患者能更加舒适地度过围术期[5]，促进术后康复。2014年3月至12月，本院外科病区采用多模式超前镇痛用于开腹手术患者术后急性疼痛控制，取得较好效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象纳入标准：在气管插管全身麻醉下行择期开腹手术患者，年龄18～80岁；手术过程顺利，行切口局封处理，经复苏室复苏后返回原病房；手术时间≤6 h；肿瘤患者病理诊断明确无转移；对本研究知情同意，签署知情同意书；排除术前有镇静镇痛药物依赖史、有思维障碍和认知障碍、合并其他部位肿瘤病史者，既往有手术史或既往使用镇痛药物治疗者，研究过程中镇痛泵参数进行调节或者因不良反应严重停用镇痛泵者。符合纳入标准患者801例，按随机数字表分成观察组和对照组。观察组436例，男241例，女195例；年龄18～80岁，平均(56.50±13.04)岁，文化程度：小学及以下187例，初中121例，高中或中专89例，本科及以上39例；胃部手术129例，胆囊手术116例，胰十二指肠手术61例，肝脏手术92例，脾脏手术38例；术前基础疼痛视觉模拟法VAS[6]评分为1.21分。对照组365例，男219例，女146例；年龄18～80岁，平均(57.86±13.64)岁，文化程度：小学及以下160例，初中87例，高中或中专72例，本科及以上46例；胃部手术105例，胆囊手术95例，胰十二指肠手术53例，肝脏手术81例，脾脏手术31例；术前基础疼痛VAS评分为1.20分。两组患者在性别、年龄、文化程度、手术脏器、术前基础疼痛评分等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法两组患者均在手术结束时连接电子镇痛泵，静脉注射10 mg托烷司琼预防恶心呕吐，镇痛药物为枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg(剂量：2 ml∶100 μg)，以0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，背景输注速率2.5 ml/h、单次给药剂量为背景输注速率的1/2，锁定时间为15 min。两组患者在麻醉前镇痛方面处理相同，主刀医生在术后常规开具镇痛药物医嘱：注射用帕瑞昔布钠 40 mg肌内注射1次/12 h，氟比洛芬酯注射液10 ml(剂量：5 ml∶50 mg)加入0.9%氯化钠注射液100 ml中静脉滴注1次/12 h备用。责任护士密切观察患者疼痛的缓解程度及不良反应，及时评估和反馈。

1.2.1对照组采用常规外科术后镇痛护理，包括镇痛泵的使用，疼痛的评估，需要使用镇痛的时间，可以获得的镇痛处理等。在可诱发切口剧痛的诊疗操作和功能锻炼之前，护士不进行镇痛泵的有效按压，直到患者出现疼痛时再进行按压；当患者主诉感疼痛明显或VAS≥4分，单纯进行静脉泵的有效按压。

1.2.2观察组采用多模式超前镇痛护理方法，即责任护士在术前1 d向患者及家属宣教常规外科术后镇痛护理并增加多模式超前镇痛相关知识的宣教，主要内容包括超前镇痛的概念、意义、方法和超前镇痛护理相关知识，预见性疼痛评估的时机，多模式镇痛的主要内容、方法等。强调超前镇痛是“在疼痛发作之前预先进行的镇痛”，如在患者进行有效咳嗽咳痰、医生换药、下床活动、外出检查等，即在患者需要或被进行可诱发切口剧痛的诊疗操作和功能锻炼之前，预先给予镇痛。若患者VAS≥1分，对患者进行疼痛心理护理，如采用音乐疗法、转移疗法等；若患者认为疼痛无法缓解或VAS≥4分时，即刻启动镇痛备用医嘱，在进行镇痛泵有效按压的同时采用注射用帕瑞昔布钠40 mg肌内注射，或氟比洛芬酯注射液10 ml加入0.9%氯化钠注射液100 ml中静脉滴注。

1.3效果评价及方法

1.3.1评价指标

1.3.1.1疼痛评分对疼痛的评估以患者主诉为主。采用VAS评分量表，0分表示 “无痛”，10分表示“最剧烈的疼痛”, 随数值的增加，疼痛程度逐渐加重。在患者术后12 h、24 h内各评分1次。

1.3.1.2镇痛不全疼痛程度分级标准：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。患者因中度或重度疼痛(VAS≥4分)，按压镇痛泵两次以上不能缓解，需要使用其他补救镇痛药物的，判定为镇痛不全。

1.3.1.3不良反应记录术后镇痛期间恶心、呕吐、头晕及低血压等的发生情况。

1.3.1.4患者满意度镇痛泵使用结束后由急性疼痛服务(APS)护士随访，请患者对镇痛效果进行总体评价，满意度评分等级分非常满意、满意、不满意。

1.3.2评价方法APS护士在术后12 h内进行镇痛第1次随访，根据患者的疼痛程度和不良反应调节电子镇痛泵的背景输注速率，之后间隔10～12 h进行第2次和第3次随访，直至镇痛泵使用结束。随访结果统一记录在APS随访本上。

2结果

2.1两组患者术后疼痛评分比较见表1。

表1　两组患者术后疼痛评分比较分

2.2两组患者术后镇痛不全发生率比较见表2。

表2　两组患者术后镇痛不全发生率比较例(%)

2.3两组患者术后镇痛不良反应发生情况比较见表3。

表3　两组患者术后不良反应发生情况比较例

注：其他包括出汗、口干、乏力

2.4两组患者对镇痛效果满意度比较见表4。

表4　两组患者对镇痛效果满意度比较例(%)

3讨论

3.1多模式超前镇痛护理有利于降低开腹手术患者术后中重度疼痛发生率疼痛作为第五项生命体征，越来越被重视。术后急性疼痛如未得到及时和有效的处理，不但会影响患者的术后恢复，降低患者术后生活质量和满意度，延长患者住院时间，并且可能导致术后慢性疼痛的形成[7-12]。本研究数据显示，观察组患者术后12 h疼痛平均水平为(1.775±1.211)分，24 h为(1.397±1.395)分；对照组患者术后12 h疼痛平均水平为(2.027±1.150)分，24 h为(1.715±1.470)分；观察组患者术后12 h镇痛不全比例为11.47%，而对照组患者术后12 h镇痛不全比例为17.81%，观察组患者镇痛不全发生率低于对照组，两组差异有统计学意义，表明多模式超前镇痛护理有利于减轻患者术后疼痛。

3.2多模式超前镇痛护理未增加开腹手术患者术后不良反应发生率程兰等[13]研究发现，滞后性镇痛导致护理工作被动，镇痛药物不能及时发挥药效，使得药物种类和剂量增加，镇痛效果差。患者缺乏对疼痛知识的了解，不能准确描述疼痛的程度、部位和性质等，对术后疼痛的认识存在诸多误区，认为忍受疼痛是坚强勇敢的表现，术后疼痛是不可避免的正常现象，彻底止痛是不可能的，镇痛药物极易成瘾，能避免尽量不用，由此患者疼痛常表现出时间延长和程度加重等现象[14]。多模式超前镇痛护理是在患者疼痛出现前启动多模式镇痛，相对于目前临床上常规术后镇痛护理而言，提前对患者使用联合镇痛药物。研究数据显示，除低血压外，两组患者术后常见不良反应发生情况，如恶心、呕吐等差异不具有统计学意义(P>0.05)。表明超前镇痛处理并没有增加患者不良反应的发生情况，而多模式超前镇痛有利于减少开腹术后患者低血压的发生，分析其原因可能是多模式联合镇痛药物的相互作用减轻了舒芬太尼阿片样症状的不良反应。

3.3多模式超前镇痛护理有利于提高开腹手术患者术后镇痛效果的满意度《疼痛药物治疗学》[15]及骨科常见疼痛的处理专家建议[16]均指出围手术期镇痛原则为多模式镇痛、及早开始镇痛和个体化镇痛。多模式超前镇痛护理主要体现在对患者进行预见性的疼痛护理上，要求在患者受到伤害性刺激作用于机体之前，对患者进行多模式镇痛护理，避免患者体验术后剧痛，减少术后的不适感，以促进术后康复。研究数据显示，观察组患者对术后镇痛效果的满意度高于对照组，两者比较差异具有统计学意义(P<0.05)。表明多模式超前镇痛护理，能缓解患者的疼痛，减少术后不适感，促进术后康复，有利于提高患者对术后镇痛效果的满意度。

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方良玉，唐碧云，陈洁，沈铖姬

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

摘要：目的探讨多模式超前镇痛护理在开腹手术患者术后急性疼痛控制中的效果。方法采用方便取样法选择行择期开腹手术患者801例，按随机数字表分为观察组和对照组，观察组(436例)采用多模式超前镇痛护理，即在常规外科术后镇痛护理的基础上，结合超前镇痛和多模式镇痛护理的方法来控制患者术后疼痛；对照组(365例)采用常规外科术后镇痛护理。采用VAS评分量表对术后疼痛进行评分，比较术后疼痛评分、术后镇痛不全发生率、不良反应及镇痛满意度等。结果对照组患者术后12 h疼痛平均水平为(2.027±1.150)分，24 h为(1.715±1.470)分，观察组患者术后12 h疼痛平均水平为(1.775±1.211)分，24 h为(1.397±1.395)分；对照组患者术后12 h镇痛不全发生率为17.81%，观察组患者术后12 h镇痛不全发生率为11.47%，观察组患者镇痛不全发生率低于对照组，镇痛满意度高于对照组，两者比较差异具有统计学意义(P<0.05)；患者术后不良反应比较除低血压外，其余差异不具有统计学意义(P>0.05)。结论多模式超前镇痛护理可以减少患者术后疼痛，有利于患者术后康复，能提高术后镇痛满意度。

关键词：开腹手术；急性疼痛；超前镇痛护理；多模式镇痛doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.002

Effect of preemptive multimodal analgesia nursing care on postoperative acute pain for patients undergoing laparotomy// Fang Liangyu, Tang Biyun, Chen Jie, Shen Chengji// The Second Affiliated Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310009, China

Abstract:ObjectiveTo study the effect of preemptive multimodal analgesia (PMMA) nursing care on postoperative acute pain for patients undergoing laparotomy. MethodDivide 801 selective laparotomy patients chosen by convenient sampling into observation group (n=436) and control group (n=365) by random number table. Patients in observation group receive PMMA, which is to control postoperative pain by preemptive analgesia and multimodal analgesia based on routine postoperative analgesic nursing care. Patients in control group receive routine postoperative analgesic nursing care. Assess postoperative pain by VAS scale. Compare score on postoperative pain, incidence of postoperative analgesia insufficiency, adverse reaction and satisfaction level between two groups. ResultThe average level of postoperative pain in control group is (2.027±1.150) for 12 h and (1.715±1.470) for 24 h after operation. The average level of postoperative pain in observation group is (1.775±1.211) for 12 h and (1.397±1.395) for 24 h after operation. Rate of postoperative analgesia insufficiency is 17.81% for 12 h after operation in control group and 11.47% for 12 h after operation in observation group. Observation group has lower rate of postoperative analgesia insufficiency and higher satisfaction level than control group and the difference is significant (P<0.05). There is no significant difference on adverse reaction (P>0.05) except for hypotension. ConclusionPMM'A can relieve patients' postoperative pain, help rehabilitation and improve postoperative satisfaction level.

Key words:laparotomy; acute pain; preemptive analgesia nursing care; multimodal analgesia

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)09-0807-04

收稿日期：2015-04-20

作者简介：方良玉(1985-)，女，硕士，护师.