痰热清注射液联合抗生素治疗呼吸机相关性肺炎(痰热壅肺证)的研究

陈基敏　奚　耀

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院　1　老年病科　2　急诊科，上海市　200437



痰热清注射液联合抗生素治疗呼吸机相关性肺炎(痰热壅肺证)的研究

陈基敏1奚耀2

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院1老年病科2急诊科，上海市200437

呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎，撤机、拔管48h内出现的肺炎也属VAP[1]。VAP是机械通气常见且严重的并发症之一，可造成患者脱机困难，延长住院时间，增加医疗费用[2]。临床上多采用联合广谱抗生素抗感染、化痰、解痉、平喘等治疗，但疗效欠佳，在我国VAP患者的病死率为19.4%~51.6%[3]。2013年8月起笔者采用痰热清注射液联合抗生素治疗VAP(痰热壅肺证)患者，取得良好的效果，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取2013年8月-2014年12月在我院老年科病房、ICU及急诊病房住院使用有创机械通气治疗后发生VAP(痰热壅肺证)的患者96例，随机分为实验组(51例)和对照组(45例)。实验组中，男32例，女19例，年龄56～87岁，平均年龄(72.57±16.21)岁；对照组中，男27例，女18例，年龄53～92岁，平均年龄(70.68±17.04)岁。病种：实验组患者中，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭37例，重症肺炎8例，急性心功能不全3例，肺癌合并呼吸衰竭2例，其他1例；对照组患者中，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭31例，重症肺炎6例，急性心功能不全3 例，肺癌合并呼吸衰竭3例，其他2例。合并症：实验组患者中合并高血压病24例，冠心病20例，糖尿病16例，脑中风后遗症11例；对照组患者中合并高血压病25例，冠心病18例，糖尿病14例，脑中风后遗症9例。2组患者的性别、年龄、病种、合并症及用药情况等一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1诊断标准:(1)所有入选患者均符合《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》制定的诊断标准[1]，并结合临床表现和胸部X线摄片或CT检查确诊。(2)经过中医辨证后确诊为痰热壅肺证[4]。

1.2.2排除标准：(1)急性脑血管病或其他中枢系统疾病引起的呼吸衰竭；(2)VAP其他证型；(3)合并急性传染性疾病、自身免疫性疾病或精神系统疾病及孕妇。

1.2.3治疗方法：所有入选患者入院后均使用有创机械通气治疗，并常规使用抗生素(哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南及左氧氟沙星)及解痉平喘、祛痰止咳及支持对症治疗。实验组患者除上述治疗外，给予痰热清注射液(上海凯宝药业有限公司生产)20ml加入5%葡萄糖注射液或者生理盐水250ml中静脉滴注，1次/d。所有患者疗程均为10d。

1.2.4临床疗效判断标准：参照卫生部2002年《中药新药临床研究指导原则》[5]相关内容制定。临床症状积分：(1)发热：体温≥39.5℃，计3分；体温38.5~39.4℃，计2分；体温37.4~38.4℃，计1分；体温≤37.3℃，计0分。(2)呼吸症状：咳嗽、气促、胸痛明显，咯大量黄脓痰及痰中带血，计3分；轻度咳嗽、气促、胸痛，咯少量黄痰脓，计2分；咳嗽偶发、轻，咯少量白黏痰，计1分；咳嗽基本消失、呼吸通畅、无痰，计0分。(3)体征：病变局部叩诊为浊音，听诊有干、湿性啰音，计2分；病变局部叩诊稍浊，听诊呼吸音低，计1分；病变局部阳性体征消失，计0分。(4)胸部X线摄片或CT：有炎症改变，计2分；炎症吸收好转，计1分；炎症大部或全部吸收，计0分。控制：主要症状、体征完全缓解，客观指标恢复正常，治疗后总积分减少90%及以上；显效：主要症状、体征明显缓解，客观指标接近正常，治疗后总积分减少70%~89%；有效：主要症状、体征好转，客观指标有所改善，治疗后总积分减少30%~69%；无效：症状、体征无变化或恶化，客观指标变化不明显或加重，治疗后总积分减少<30%，或治疗3d后加用其他抗生素者。以控制+显效+有效数计算总有效率。

1.2.5观察指标：比较2组患者治疗前、后的临床肺部感染评分(CPIS)[6]、APACHEⅡ评分及机械通气时间、首次脱机成功率；应用日本日立公司出品7170型生化仪，采用免疫透析比浊法测定血浆C反应蛋白(CRP)浓度，采用化学发光法检测血浆降钙素原(PCT)浓度，比较2组患者治疗前、后CRP和PCT的水平。

2结果

2.12组治疗前、后临床症状积分及临床疗效比较见表1和表2。表1显示，治疗前实验组症状积分与对照组比较，差异无显著性(t=1.22，P>0.05)；治疗后2组症状积分分别与治疗前比较，差异有显著性(t=10.36和5.45，P<0.05)；治疗后实验组症状积分与对照组比较，差异有显著性(t=2.49，P<0.05)。表2显示，实验组临床疗效优于对照组，差异有显著性(u=2.22，P<0.05)。

±s)

表2　2组治疗后临床疗效比较〔n(%)〕

2.22组治疗前、后CPIS、APACHEⅡ评分、血浆CRP 、PCT水平及机械通气时间、首次脱机成功率的比较见表3。表3显示，治疗前实验组CPIS、APACHEⅡ评分及血浆CRP、PCT水平与对照组比较，差异均无显著性(t=0.24、0.37、0.66和1.01，P>0.05)；治疗后实验组CPIS、APACHEⅡ评分及血浆CRP、PCT水平与治疗前比较，差异均有显著性(t=7.63、5.22、7.37和4.46，P<0.05)，对照组CPIS、APACHEⅡ评分及血浆CRP 、PCT水平与治疗前比较，差异均有显著性(t=4.75、2.90、4.93和3.56，P<0.05)；治疗后实验组CPIS、血浆CRP 、PCT水平及机械通气时间与对照组比较，差异有显著性(t=2.29、2.10、2.17和2.78，P<0.05)，2组患者APACHEⅡ评分和首次脱机成功率比较，差异无显著性(t=1.65，χ2=0.83，P>0.05)。

2.3不良反应实验组患者中有3例出现轻度恶心、畏寒，2例出现头晕，4例出现皮疹；对照组患者中有3例出现恶心，1例出现胸闷，2例出现皮疹。以上患者经减慢滴注速度、对症处理或更换抗生素后，症状改善，均完成治疗。

组别n时间CPISAPACHEⅡ评分CRP(mg/L)PCT(ng/ml)机械通气时间(d)首次脱机成功〔n(%)〕实验组51治疗前8.57±2.3617.95±5.6626.74±14.593.39±1.338.16±5.8418(35.29)治疗后5.42±1.77*11.91±6.01*10.96±4.55*2.37±0.95*对照组45治疗前8.69±2.6018.40±6.2924.31±15.123.65±1.2011.62±6.31△12(26.67)治疗后6.33±2.08*△14.20±7.42*12.80±4.03*△2.81±1.03*△

3讨论

VAP是机械通气患者最常见的感染性并发症之一，根据其发病时间，可将VAP分为早发VAP(机械通气≤4d)和晚发VAP(≥5d)。早发VAP的常见致病菌为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等，而晚发VAP则主要由多重耐药菌或泛耐药菌(如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌)引起[1]。在我国，VAP的致病菌中革兰阴性菌以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠埃希菌多见，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌多见，且不同地区的致病菌及耐药性有所不同[7,8]。因其致病菌多为多重耐药菌株，且患者多合并多脏器功能不全，故治疗难度很大。目前联合应用大剂量广谱抗生素以及激素、引流痰液等治疗，并强化消毒隔离措施，但效果欠佳，病死率及医疗费用居高不下。

在中医理论中，VAP归属于喘证、痰饮、肺胀等范畴，病性为本虚标实，本虚为肺、肾、脾三脏之虚，标实为痰浊、气滞、血淤之实。实证多为痰热蕴肺，虚证则以肺肾两虚常见。本研究选择了痰热壅肺证患者为研究对象，本证多因外邪犯肺，郁久化热，热伤肺津，炼液成痰，或素有宿痰，内蕴日久化热，痰与热结，壅阻于肺所致，是痰热互结、壅闭于肺，致使肺失宣降而表现的肺经实热证，治则以清热化痰为主[9,10]。

痰热清注射液的主要成分为黄芩、山羊角、熊胆粉、金银花、连翘等。本方以黄芩为君，具有清热燥湿、泻火解毒之功效,现代药理学已证实黄芩含药血清可以降低细菌脂多糖(LPS)激活的3种巨噬细胞一氧化氮(NO)的释放量，具有一定的免疫抑制及抗炎活性[11]；熊胆粉、山羊角为臣，熊胆具有清热解毒、镇咳祛痰等作用，山羊角则具熄风解痉之功；以金银花、连翘为佐，金银花味甘性寒，可助清热解毒、宣肺化痰，连翘味苦性微寒，既能清热宣透、又可引诸药入肺经。本方五味相互配伍，达到清热、解毒、化痰、熄风之功效[12]，可对症改善风温肺热病之咳、痰、喘、热等症。现代药理学研究证实，痰热清注射液的各成分对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等以及流感病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒等均有明显的抑制效应，还具有抗变态反应、解热、抗缺氧及解痉等作用[13]。多项研究表明[14~16]，痰热清注射液通过降低血清NO含量，下调天冬氨酸特异酶切的半胱氨酸蛋白酶(Caspase)-3蛋白的表达，抑制了内毒素所致LPS的产生与NF-κB活性以及TNF-α和IL-1β的表达，减少TNF-α、白细胞介素(IL)-1β、IL-6、基质金属蛋白酶(MMP)-9、内皮素(ET)-1等炎症因子的释放，减轻了肺血管内皮的损伤、降低通透性，从而减轻肺水肿、改善肺功能。

CPIS由体温、白细胞计数、气道分泌物、氧合指数、胸部X线摄片及气道分泌物病原学培养等6个指标组成，分值越高表明肺部感染越重、预后越差，目前在肺部感染的病情及预后评估中得到广泛应用[17]。 APACHEⅡ评分是在ICU应用最为广泛的评分法，评估危重症患者的病情及预后的准确性和权威性已得到公认。CRP是由炎症细胞激活后产生IL-6等严重因子刺激肝脏合成的急性时相蛋白质，为经典的炎症标志物；PCT是降钙素的前体，在严重细菌感染时增高，可作为细菌感染的严重程度、进展和预后的评估指标，其敏感性和特异性优于CRP等其他炎症指标[18]。而机械通气时间和首次脱机成功率也从一定程度上反映了对VAP患者综合治疗的有效性。而鉴于上述指标具有公认的客观准确性，故本研究采用作为VAP疗效的评判标准。本研究结果表明，痰热清注射液合并抗生素治疗VAP患者的临床疗效、CPIS、机械通气时间及血浆CRP 、PCT指标均优于单纯抗生素治疗的VAP患者，提示痰热清注射液通过抑制VAP患者的炎症反应、改善肺功能和临床症状，从而缩短机械通气时间，提高疗效，且不良反应轻微，安全性良好。而2组患者的APACHEⅡ评分和首次脱机成功率差异无显著性，考虑VAP患者病情危重、复杂多变，易合并多脏器系统功能不全，另外，呼吸机脱机不仅与患者肺部感染控制、肺功能受损程度有关，还与患者全身营养状况、肺外脏器功能、配合程度及心理等多种因素密切相关，故考虑这两个指标的影响因素较多，存在一定的不确定性。

痰热清注射液联合抗生素治疗VAP既符合祖国医学的传统理念，又与现代药理和临床研究结果相适应，值得临床推广应用。

参考文献

[1]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)〔J〕.中华内科杂志,2013,52(6):524-543.

[2]Muscedere JR.Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator associated pneumonia:a systematic review and meta-analysis〔J〕.Crit Care Med,2011,39(8):1985-1991.

[3]郭伟,崔生辉,李景云,等.呼吸机相关性肺炎感染途径分子流行病学研究〔J〕.国际呼吸杂志,2011,31(13):1010-1013．

[4]邓铁涛主编.中医诊断学〔M〕.第5 版．上海:上海科学技术出版社,2006:93.

[5]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则〔M〕.北京：中国医药科技出版社,2002:54-58.

[6]Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,etal.Resolution of ventilator associated pneumonia：prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome〔J〕.Crit Care Med,2003,31(3):676-682.

[7]杜红丽,高志红,胡景玉.ICU 呼吸机相关性肺炎病原菌的分布及耐药性〔J〕．现代预防医学,2013,40(23):4456-4458.

[8]Bassetti M,Taramasso L,Giacobbe DR,etal.Management of ventilator-associated pneumonia:epidemiology,diagnosis and antimicrobial therapy〔J〕.Expert Rev Anti Infect Ther,2012,10(5)：585-596．

[9]潘莉娜,李新忠,李欣科.痰热清注射液对呼吸机相关性肺炎高热患者C反应蛋白和感染参数的影响〔J〕.中国实验方剂学杂志,2013,19(23):298-301.

[10]章昕,蔡玲,王秋雁.痰热清注射液对呼吸机相关性肺炎患者感染参数和临床预后的影响〔J〕.中国中医急症,2012,21(8):1223,1241.

[11]崔晓燕,张敏,刘晓明.黄芩含药血清对3种巨噬细胞的抗炎免疫活性〔J〕.中国临床药理学杂志,2011,27(4):287-290.

[12]张智琳,周丽梅,江沂,等.清热化痰法对急性肺损伤大鼠干预作用的研究〔J〕.实用医学杂志,2013,29(12):1913-1915.

[13]王虹,李兰英,关向群.痰热清治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作期合并肺部感染的效价分析〔J〕.实用医学杂志,2009, 25(14):2347-2349.

[14]刘德红,邓哲,潘文群,等.痰热清注射液对内毒素所致全身炎症反应综合征大鼠核转录因子-κB的调控作用〔J〕.中国中西医结合急救杂志,2009,16(2):82-84.

[15]杨林江.痰热清注射液对急性肺损伤肺功能和血管内皮的保护作用〔J〕.中国实验方剂学杂志,2013,19(7):318-320.

[16]吴俭,金国强,余伟,等.痰热清注射液对小鼠内毒素性急性肺损伤的保护作用研究〔J〕.中国医院药学杂志,2014,34(6):443-447.

[17]洪军,陈敏华．临床肺部感染评分评估呼吸机相关性肺炎预后的研究〔J〕.中国呼吸与危重监护杂志,2011,10(3):290-291.

[18]李华,任冬冬,王振涛.降钙素原与临床肺部感染评分评估呼吸机相关性肺炎预后的研究〔J〕.中华医院感染学杂志,2014,12(12):2901-2903.

(本文通讯作者：陈基敏)

(编辑落落)

摘要目的：探讨痰热清注射液联合抗生素治疗呼吸机相关性肺炎(VAP)(痰热壅肺证)患者的临床疗效。方法：将96例VAP(痰热壅肺证)患者随机分为实验组(51例)对照组(45例)，所有患者均常规使用抗生素及支持对症治疗，实验组患者在此基础上给予痰热清注射液20ml静脉滴注，1次/d，疗程10d；比较2组患者的临床疗效、临床肺部感染评分(CPIS)、APACHEⅡ评分、机械通气时间、首次脱机成功率及血浆C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)的水平。结果：实验组临床疗效优于对照组(P<0.05)；2组患者治疗后CPIS、机械通气时间及血浆CRP、PCT水平比较，差异有显著性(P<0.05)，2组患者APACHEⅡ评分和首次脱机成功率比较，差异无显著性(P>0.05)。治疗中不良反应轻微。结论：痰热清注射液联合抗生素治疗VAP(痰热壅肺证)患者较单纯抗生素治疗的临床疗效更佳。

关键词呼吸机相关性肺炎痰热壅肺证痰热清注射液抗生素临床肺部感染评分 APACHEⅡ评分C反应蛋白降钙素原

Research on Treatment of Tanreqing Injection Combined with Antibiotics for Patients with Ventilator Associated Pneumonia(type of TanReYongFei)

CHEN Jimin*，XI Yao.*DepartmentofGeriatricMedicine，YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,ShanghaiCity200437

ABSTRACTObjective:To investigate the treatment effects of Tanreqing injection combined with antibiotics for patients with ventilator associated pneumonia(VAP)(type of TanReYongFei).Methods:96 VAP patients(type of TanReYongFei)were randomly divided into two groups, experimental group of 51 cases and control group of 45 cases.The cases of control group were treated with antibiotics as well as support therapy.The cases of experimental group were treated with Tanreqing injection (20ml one day) for besides for those therapies as well.The therapy course of both groups was 10 days.The result of these therapies,clinic pulmonary infection score(CPIS),acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHEⅡ) score, days of mechanical ventilation, the rate of successful weaning for the first time,serum level of C reaction protein (CRP) and procalcitonin(PCT) were compared respectively between the two groups.Results:The efficiency of experimental group was superior to that of control group(P<0.05).There were significantly differences in CPIS,days of mechanical ventilation, serum level of CRP and PCT between the two groups (P<0.05).There were no significantly differences in APACHEⅡ score and he rate of successful weaning for the first time, between the two groups (P>0.05).The side effect was low in both groups.Conclusion:The treatment effect of Tanreqing injection combined with antibiotics for VAP patient(type of TanReYongFei)is better than that of using antibiotics only.

KEY WORDSVentilator associated pneumonia,Type of TanReYongFei,Tanreqing injection,Antibiotics,Clinic pulmonary infection score,APACHEⅡ score,C reactive protein,Procalcitonin

收稿日期2015-04-26

中图分类号：R563

文献标识码：A

文章编号：1001-7585(2015)17-2280-04