新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术时机和术式的决策

李红卫　梁　振　王国彦　程　龙 　湖南省郴州市第一人民医院儿童医院小儿外科　423000



新生儿坏死性小肠结肠炎外科手术时机和术式的决策

李红卫梁振王国彦程龙 湖南省郴州市第一人民医院儿童医院小儿外科423000

摘要目的：分析新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)手术时机的影响因素，选择合适的手术方式，提高NEC的治愈率，降低病死率，减少并发症。方法：通过分析52例NEC的12项反映肠坏死的指标和7项反映代谢紊乱的频数来判断早期手术干预时机。结果：52例中40例通过内科治疗痊愈；1例因病情重，家属放弃；11例通过手术治疗。4例NEC穿孔后手术的病死率高达25%，并发症多达50%，愈后不佳。而早期7例手术治疗病死率为零，并发症发生率14%。结论：12项反映肠坏死的指标和7项反映代谢紊乱的频数能有效提示肠壁出现全层坏死而尚未穿孔，这时手术时机最佳，而手术方式以简单的造瘘手术为宜，尽量选用损伤控制技术和尽可能多的保留肠管以减少并发症。

关键词新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)肠坏死代谢紊乱频数手术

新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是新生儿一种特有的肠道炎症，为小肠结肠广泛性出血坏死，90%以上为早产儿疾病。是新生儿外科常见的急重症。可引起严重多器官、多系统严重反应，病死率高达20%~50%，且绝大多数在发病7d内死亡[1]。生存者常伴肠狭窄(15%~30%)，短肠综合征和胆汁淤积性肝病(50%～60%)等。而早期外科手术干预能降低病死率和减少并发症的发生。笔者通过对52例NEC病例进行回顾性研究分析可能反映肠坏死的十二项指标和7项反映代谢紊乱的频数，探讨手术时机和方法的选择。

1资料与方法

1.1一般资料选取2007年8月-2014年3月我院收治的NEC患儿52例，年龄3～27d，其中男25例，女27例。出生体重1 510g~3 800g，胎龄33～44周，<37周的有31例，30例有产时窒息。临床表现:腹胀呕吐40例，便血12例，腹部包块6例，腹壁红斑18例，发热20例。

1.2辅助检查腹部立位片检查气腹5例，门静脉积气12例，肠壁积气水肿25例，固定肠袢10例。B超腹腔少量积液20例，中量积液10例。

1.3实验室检查血培养阳性15例，以大肠埃希氏菌、溶血性葡萄球菌为主;代谢性酸中毒18例;血小板减少20例，低钠血症15例，中性粒细胞增多15例;低血压9例;C反应蛋白增高15例。

1.4治疗方法NEC常规治疗措施为禁食、胃肠减压、全静脉营养、应用抗生素及控制原发病，保证内环境稳定及全身支持治疗等。除5例入院时已有气腹，1例病情重，家属要求放弃，4例手术造瘘，1例术后因小肠广泛性坏死死亡;其他无气腹7例患儿手术治疗，其中3例一段回肠坏死，行坏死肠段切除近端造瘘。2例多段空回肠坏死，行空肠及回肠二处造瘘，1例患儿为结肠坏死，行回肠双腔造瘘，1例远端回肠点片状坏死行肠切除肠吻合术。

2结果

52例NEC患儿中，Bell Ⅰ期40例，Bell Ⅱ期7例，Bell Ⅲ期5例，治愈50例，内科治愈40例，外科治疗12例。手术治疗11例，1例气腹患儿术后因广泛小肠坏死，多器官功能衰竭术后死亡，1例NEC气腹患儿因病情严重家属要求放弃。手术患儿出现气腹时为晚期手术(4例)，而未出现肠穿孔存在肠坏死时手术为早期手术(7例)。晚期手术中，治愈3例，病死率25%，术后出现短肠综合征1例，胆汁淤积症1例，并发症发生率为50%。而早期手术中治愈7例，病死率为0%，术后出现胆汁淤积1例，并发症发生率为14%，二者相比，有显著差异。详见表1。

表1　11例手术后预后情况

3讨论

NEC常并发腹膜炎、败血症、肠穿孔肠坏死等严重并发症，部分患儿可并发短肠综合征、肠狭窄、胆汁淤积性肝病，选择正确的手术时机进行及时的手术干预，才能有效避免这一系列并发症，改善其预后和降低病死率。以往外科处理NEC，仅等待肠穿孔这个绝对指征，使许多新生儿丧失手术条件和治愈机会，同时造成NEC手术后病死率高。近几年我院致力于改善NEC手术后病死率高的研究，发现早期手术干预，特别是在出现全层肠壁缺血坏死，但未穿孔前，或仅某段肠壁全层坏死之前就手术是提高治愈率、降低并发症和病死率的关键。遗憾的是目前尚没有一项临床表现或检查能诊断早期肠坏死，通过本文的7例早期手术，即在BellⅡ期确诊后未达到Ⅲ期手术，都是在某一段小肠坏死或未穿孔时手术，减少穿孔后肠液弥漫造成的全身代谢紊乱，减少了短肠综合征、肠狭窄、长期静脉营养造成的胆汁性肝病等并发症的发生，效果满意。

Kosloske[2]等将12项反映肠坏死的指标分为4个等级，1级包括气腹是反映肠坏死的绝对指标；2级包括腹腔穿刺阳性、门静脉积气，是能极好反映肠坏死的指标；3级包括固定肠袢、腹壁红斑、腹部包块、肠壁积气，是能较好反映肠坏死的指标；4级包括临床恶化(腹胀、呕吐)，严重消化道出血，腹部压痛，肠鸣音消失等，也是能反映肠坏死的指标。同时有学者研究发现酸中毒，严重碱不足，休克不能纠正患者也要手术。Tepas[3]提出：血培养阳性、酸中毒、杆状核粒细胞增多症、低钠血症、血小板减少症、低血压、中性粒细胞减少症，这7种代谢紊乱的频数来确定手术时机，可以在肠穿孔前确诊及时手术干预，从而改善NEC预后。

笔者通过12项反映肠坏死的指标和7种代谢紊乱的频数对本组病例分析证明：(1)气腹是绝对的手术指征，但已经晚期，相当于BellⅢ期。本组4例气腹患儿反映代谢紊乱的指标，频数均≥5项，预后不佳，肠坏死广泛，并发症多，1例放弃，1例术后死亡，为多段肠壁坏死，极低体重早产儿，不愿做肠外置术，而行肠造瘘术，术后死于感染性休克，死亡率25%。1例术后有短肠综合征，1例有胆汁淤积症，3例治愈，并发症发生率50%。晚期手术远期并发症及死亡率明显高于早期手术。(2)手术指征：①Ⅱ级指标2项，3级指标≥2项，代谢紊乱频数≥1项，相当于BellⅡ期。本组病例有3例手术符合，4例B超提示腹水，腹腔穿刺腹水有细菌，4例均有门静脉积气，3例腹壁红斑及固定肠袢，2例临床恶化(腹胀、呕吐加剧)，同时伴代谢性酸中毒、血小板减少。手术方式为，3例均行坏死肠管切除双腔造瘘术，其中1例因切除肠管多，出现暂时性胆汁淤积症，3个月后恢复正常，无短肠综合征。②Ⅱ级指标1项，Ⅲ级指标≥3项，Ⅳ级指标≥1项，代谢紊乱频数≥1项，2例门静脉积气，相当于BellⅡ期，同时伴腹壁红斑、肠壁积气、固定肠袢，同时临床恶化，有代谢性酸中毒、血小板减少、低钠血症等，2例坏死肠管切除近端造瘘均治愈，无远期并发症。③Ⅲ级指标≥3项，Ⅳ级指标≥3项，代谢紊乱频数≥3项，本组有2例有固定肠袢、腹壁红斑、腹部包块、肠壁积气，同时临床恶化(腹胀、呕吐加剧)，有严重消化道出血，肠鸣音消失，代谢紊乱频数有3~4项异常，2例均治愈，无远期并发症，1例行肠切除肠吻合术，1例行肠造瘘术。

NEC手术的目的是既尽量完整切除完全坏死的肠道组织，减轻腹腔炎症，减少吻合口瘘、败血症等并发症；又尽量保留肠道组织，避免短肠综合征。目前主要手术方式为肠切除-Ⅰ期吻合术和肠切除-肠造瘘术，考虑NEC患儿的特殊情况和尽量多保留书中无法明确的坏死肠管，结合新生儿损伤控制技术，笔者建议选择肠切除-肠造瘘经典术式。

手术方式：(1)局灶性坏死：如果患儿内环境稳定，远端肠管正常，则做肠切除肠吻合术。内环境不稳定则行远端肠管双腔造瘘术。(2)多灶性坏死：远端肠管良好，病情稳定，则做肠切除肠吻合术，远端肠管可疑或内环境不稳定，则做近端造口。(3)广泛性坏死，近端空肠造瘘，或者钳实和封闭手术，72h后再探查观察。(4)全肠壁坏死，则放弃治疗。

手术的要点是：(1)不要遗漏病情，需系统检查整个肠道，如小肠、结肠、直肠，本组有1例为升横结肠坏死，小肠为点灶状出血点，临床表现为解大量红色腥臭味大便，腹部不胀。(2)判断肠壁是否坏死：一般说苍白的区域表示肠管完全缺血坏死，肠壁变薄，球状隆起及表面覆盖一层较薄的白色半透明浆膜。触诊时，相对结实有弹性的肠壁有活性，而肠壁坏死轻压有压痕且不恢复，刺激无蠕动。(3)手术中只切除穿孔和明确坏死的组织，尽可能保留肠管，以免短肠综合征，且使用各种方法保留回盲瓣。

NEC的手术治疗和非手术治疗的生存率目前有很大进步，但诊断和治疗的时机还是很难确定。本文虽然通过观察各项指标来确定早期手术干预治疗来提高NEC的生存率，但由于缺乏多中心协作和前瞻性对比研究的资料，而且分析样本有限，另外各项指标的权重不一，如何量化评估，依据这些指标来判断手术时机仍有待临床检验。

参考文献

[1]James A O’Neill Jr，Jay L Grosfeld，Eric W Fonkalsrud,etal.小儿外科原则：坏死性小肠结肠炎〔M〕//小儿外科原则.第2版.北京：北京大学医学出版社,2006：541.

[2]Kosloske AM.Indicationis for operation in necrotizing enerocolitis revisited〔J〕.J Pediatr Surg,1994,299(5):663-666.

[3]Tepas JJ 3rd,Sharma R,Leaphart CL,etal.Timing of surgical intervention in nerotizing enterocolitis can be determined.by trajectory of metabolic derangement〔J〕.J Pediatr Surg,2010,45(2):310-314.

(编辑紫苏)

收稿日期2015-01-12

中图分类号：R726.1

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)17-2363-03