连续血液净化治疗ICU多器官功能障碍综合征患者的疗效

连续血液净化治疗ICU多器官功能障碍综合征患者的疗效

程文涛

(湖北省应城市人民医院, 湖北 应城, 430060)

关键词:多器官功能障碍综合征; 连续性血液净化; 炎症反应

多器官功能障碍综合征(MODS)是重症监护室(ICU)常见的危重病，是患者在严重创伤或感染后同时(或序贯)出现的2个或以上系统器官功能不全的临床综合征，病情危重，是引起危重患者死亡的重要疾病之一[1]。目前研究[2]认为MODS的发病机制为炎性介质或细胞因子产生过多，进而引起全身炎症反应综合征(SIRS), 损伤多个脏器。因此成功救治危重病患者的关键环节之一即为调控及阻断机体的炎症反应。近年来，连续性血液净化(CBP)技术日趋成熟，不仅可以保持血流动力学稳定，还能保持水电解质酸碱平衡，有效清除各种炎症介质，阻断SIRS, 目前已广泛应用于危重患者的救治[3]。本研究回顾性分析本院ICU收治的24例经CBP治疗的MODS患者的临床资料，探讨CBP对MODS患者的临床疗效及预后的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2012年1月—2013年12月本院ICU收住的经CBP治疗的MODS患者24例，其中男17例，女7例，年龄25～70岁，平均(51.5±16.3)岁，急性生理和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)为(28.4±5.1)分，均符合MODS诊断标准[4]；原发病包括重症感染8例，重症胰腺炎5例，外科术后5例，急性心肌梗死及心肺复苏后3例，急性呼吸窘迫综合征2例，免疫性疾病1例。所有患者均使用呼吸机辅助呼吸，18例维持循环稳定需应用升压药，16例患者存在急性肾损伤。

1.2治疗方法

所有患者均针对原发疾病采用外科清创引流、抗生素抗感染、维持水电解质平衡、呼吸机辅助通气及营养支持等对症处理。患者经皮穿刺留置深静脉临时导管，采用德国multifiltrate血液净化机及配套管路，血滤器为Fresenius Ultraflux AV600S，连续静脉-静脉血液滤过模式(CVVH)模式，血液流速在160～200 mL/min, 根据患者凝血及病情采用低分子肝素抗凝或无肝素治疗，置换液为南京军区总医院的改良配方，用前稀释，置换量根据患者血流动力学稳定情况为2～4 L/h, 超滤量根据容量负荷情况调整，治疗时间根据患者病情在24～164 h。

1.3观察指标

记录患者CBP治疗前及治疗后24 h内心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、氧合指数[p(O2)/FiO2]及生化指标、APPACHⅡ评分，并采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)的水平。

1.4统计学分析

2结果

本组患者治疗24 h后HR、RR、平均动脉压及血肌酐、APACHⅡ评分均较治疗前明显降低, p(O2)/FiO2明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。与治疗前比较，治疗后患者血清TNF-α、IL-6、IL-10均显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。本组患者经治疗后存活14例(58.3%), 死亡10例(41.7%)，5 例重症胰腺炎患者治疗后全部存活。

3讨论

表1　MODS患者CBP治疗前后临床指标水平比较

与治疗前比较，*P<0.05。

表2　MODS患者CBP治疗前后血清炎症因子

与治疗前比较，*P<0.05。

多器官功能障碍综合征是世界范围内引起ICU危重患者死亡的重要原因，其发病机制极其复杂，目前认为“免疫失调”学说是其最重要的发病机制之一，即患者因多种诱因如感染、创伤、中毒等引起SIRS及大量炎症介质释放造成器官损害[5-6]。近年来研制出针对细胞因子与炎症介质特异性抗体拮抗剂，但大多数效果不佳，表明阻断引起 MODS 的复杂免疫反应不能采用针对单一的微生物毒素或炎症介质的治疗来解决。连续性血液净化(CBP)技术具有清除炎症因子、重建免疫稳态的作用，已在危重疾病的治疗中获得了广泛应用。连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是最常用的模式之一，其机制在于模拟肾小球对水和溶质的清除机制，将机体水分和溶质持续、缓慢、等渗地清除，血流动力学稳定，最主要的是可以将炎症因子通过滤膜孔径滤过清除及滤过膜吸附，重建促、抗炎细胞因子的平衡，改善机体免疫状态[7]。MODS患者多存在不同程度心功能不全及高代谢状态、严重内环境紊乱，CVVH治疗使容量负荷得到精确调控以保持液体平衡，并能快速清除毒素，纠正酸中毒，改善内环境紊乱，为临床大量补液、营养支持及静脉用药提供保证；还能通过纠正肺间质水肿来改善患者肺功能及微循环、实质细胞摄氧能力，提高组织的氧利用能力[8-9]。

本研究对24例MODS患者进行CBP治疗，发现患者治疗24 h后HR、RR、平均动脉压及血肌酐、APACHⅡ评分均较治疗前明显降低，血清炎症因子包括血清TNF-α、IL-6、IL-10均较治疗前明显降低，而p(O2)/FiO2明显升高，差异有统计学意义(P<0.05), 说明 CBP治疗期间血流动力学稳定，可较好地改善血液生化指标，改善内环境，清除炎症因子。APACHE Ⅱ评分是ICU普遍使用的预测病情严重性和预后的评分系统，而IL-6被认为是MODS患者预后不良的独立预测因子[10]。本组患者治疗24 h后APACHE Ⅱ评分有明显改善, IL-6明显降低，表明CBP治疗可能对改善患者的预后有利。本组24例患者经治疗后存活14例(58.3%), 死亡10例(41.7%), 5例重症胰腺炎患者治疗后全部存活，也表明CBP治疗可有效地控制SIRS。

综上所述，CBP治疗MODS具有血流动力学稳定的特性, 可快速稳定机体内环境，有效清除炎症介质，减轻全身炎症反应，对改善MODS患者预后具有重要的价值。

参考文献

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收稿日期:2014-10-20

中图分类号:R 442.8

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-136-02

DOI:10.7619/jcmp.201503046