T2DM并发非酒精性脂肪肝老年患者和动脉粥样硬化的关系及其相关影响因素研究＊

李朝喜，刘 杨，史 丽，杨瑞敏，郜新春

（河北北方学院附属第一医院超声医学科，河北张家口075000）

随着人们生活水平的不断上升，临床上2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）并发非酒精性脂肪肝（non alcohol fatty liver disease，NAFLD）的发病率显著增高。有报道指出[1]，肥胖或者超重的T2DM患者发生NAFLD的比例高达70%以上。近年来，有研究提出，T2DM的NAFLD者，其颈动脉内中膜厚度（intima-media wall thickness，IMT）水平显著增加[2]。但目前国内对T2DM并发NAFLD者和动脉IMT的关系以及相关的影响因素等方面的研究十分有限，为对初诊T2DM患者的脂肪肝和动脉粥样硬化等症状的防治提供一些依据，本文展开研究得到了一些结论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年4月至2013年4月在本院接受治疗的300例新诊断T2DM患者作为研究对象，所有患者的病程均小于或等于1年。年龄60～88岁，平均（65.1±3.6）岁。纳入标准：（1）满足 W HO在1999年提出的T2DM诊断标准[3]；（2）满足中华医学会肝脏病学会关于NAFLD的诊断标准；（3）均经超声、CT等影像学设备检查证实；（3）年龄大于或等于60岁者。排除标准[4]：（1）有病毒性肝炎者；（2）有自身免疫型疾病；（3）因药物或其他类的遗传性因素产生的肝病；（4）有大量饮酒史，其中乙醇摄入量为男大于20g／d，女大于10g／d。分成T2DM并发NAFLD者150例（观察组），以及未并发NAFLD者150例（对照组）。两组患者在性别和年龄等方面相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 选择河北北方学院附属第一医院Aloka SSD-α10及PHILIPS-IE33型彩色多普勒超声诊断仪，使用高频探头，频率为5～13MHz。观察患者的颈总动脉和股动脉，以及足背动脉，分析血管形态和走行。利用3次测量IMT的均值记为IMT，IMT≥1.0mm是内中膜增厚。检查并测定患者的下列相关指标：（1）体质量；（2）腰臀比；（3）收缩压（SBP）；（4）舒张压（DBP）；（5）空腹血浆葡萄糖（FPS）；（6）餐后2h的血浆葡萄糖（2hPS）；（7）空腹胰岛素（FINS）；（8）血浆总胆固醇（TC）；（9）三酰甘油（TG）；（10）高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）；（11）血尿酸（UA）；（12）尿微量清蛋白（UAER）；（13）超敏C反应蛋白（hs-CRP）；（14）糖化血红蛋白（HbA1c）。

1.2.2 观察指标 对比两组超声检测结果，两组其他相关指标对比，分析颈总动脉IMT、股动脉IMT及足背动脉IMT与各指标的相关性，分析影响患者形成动脉粥样硬化及NAFLD的Logistic回归多因素。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件分析，数据比较采用χ2检验，计量数据以±s表示，相关性分析使用Pearson法判定，危险因素分析使用多因素的Logistic回归法进行。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者超声检测结果对比 观察组的颈总动脉IMT、股动脉IMT及足背动脉IMT水平均显著大于对照组的水平，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者其他相关指标对比 观察组的BMI、腰臀比、2hPS、FINS、TG、HDL-C、HbA1c、UA及UAER等指标水平均显著高于对照组的水平，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 颈总动脉IMT、股动脉IMT及足背动脉IMT与各指标的相关性分析 根据Pearson相关性判定法分析后可知，IMT与BMI、FINS、TG及LDL-C均呈正相关，见表3。

表1 两组患者超声检测结果对比（±s，mm）

表1 两组患者超声检测结果对比（±s，mm）

a：P＜0.05，与对照组比较。

组别 n 颈总动脉IMT 股动脉IMT 足背动脉IMT观察组150 1.02±0.22a 1.05±0.24a 1.01±0.19a对照组150 0.83±0.23 0.86±0.17 0.77±0.36 t 7.311 7.912 7.221 P 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者其他相关指标对比（±s，n＝150）

表2 两组患者其他相关指标对比（±s，n＝150）

25.50±3.50 22.20±2.60 9.270 0.000腰臀比 0.97±0.16 0.84±0.22 5.853 0.000 2hPS（mmol／L）17.12±5.08 15.77±4.06 2.542 0.012 FINS（μU／ml）13.79±2.54 11.44±5.08 5.068 0.000 TG（mmol／L）1.73±0.84 1.26±0.68 5.326 0.000 HDL-C 1.06±0.22 1.24±0.35 5.333 0.000 HbA1c（%）8.81±2.51 7.92±1.72 3.582 0.000 UA（μmol／L）372.84±10.23 365.66±9.87 6.186 0.000 UAER（μg／min）t P BMI（kg／m2）指标 观察组 对照组 χ2／11.82±0.35 10.94±0.27 24.382 0.000

表3 患者IMT与各指标的相关性分析

2.4 影响患者形成动脉粥样硬化及NAFLD的Logistic回归多因素分析 分别将动脉粥样硬化及NAFLD作为因变量，将FINS、TG、BMI及腰臀比作为自变量，根据Logistic回归分析法可知，FINS、TG及BMI是T2DM患者形成动脉粥样硬化的危险因素，而腰臀比、FINS、TG及BMI是T2DM患者形成NAFLD的危险因素，见表4。

表4 影响患者形成动脉粥样硬化及NAFLD的Logistic回归多因素分析

续表4 影响患者形成动脉粥样硬化及NAFLD的Logistic回归多因素分析

3 讨论

NAFLD是一类比较常见的慢性肝脏病症，其主要包含单纯脂肪肝和非酒精型脂肪肝炎以及肝硬化等。据统计，T2DM并发NAFLD的患者在临床上拥有21%～78%的发病率[5]。大血管并发症作为T2DM患者的一种死亡原因，近年来已逐渐被临床重视。2001年时，美国学者就已指出糖尿病为心血管病症或者冠心病等危症[6]。因为颈动脉IMT和全身性大血管病变有着紧密联系，目前在临床上已经通过B超检查结果来反映动脉硬化程度及预测相应的心血管事件发生。有报道发现，T2DM是NAFLD发生和发展的一个重要危险因素，在T2DM的患者中，有50%～75%的患者同时伴有NAFLD，且此类患者发生心脑血管类疾病的风险明显更大[7]，但对于T2DM合并NAFLD与动脉粥样硬化之间的关系及相关影响因素的报道目前尚未涉及，鉴于此，本文通过进一步的研究分析，期望为临床医师治疗T2DM伴NAFLD疾病提供一些理论支持。

通过研究可发现，观察组的颈总动脉IMT、股动脉IMT及足背动脉IMT水平均显著大于对照组水平，提示患有T2DM合并NAFLD的患者动脉IMT明显增厚，符合国外Yeboah等[8]的报道结果。同时，观察组的BMI、腰臀比、2hPS、FINS、TG、HDL-C、HbAlc、UA及UAER等指标水平均显著高于对照组的水平，表明患有T2DM合并NAFLD的患者大都伴随有超重或者肥胖，以及脂质代谢相对紊乱的临床特征，与既往的研究基本一致[9]。也说明了肥胖可能参与到NAFLD疾病的形成和发展。赵瑜等[10]研究表明，肥胖患者形成脂肪肝的危险性大约为非肥胖者的4倍，发病率约为40%以上。观察组的FPS水平与对照组无明显差异，但FINS水平却显著高于对照组，提示T2DM并发NAFLD者的胰岛素抵抗明显更强。原因可能在于脂质代谢发生紊乱后可以促进NAFLD，还可直接损伤患者的血管内皮细胞，进而降低对于葡萄糖的利用率，最终加剧胰岛素抵抗[11]。此外，根据Pearson相关性判定法分析后可知，各动脉IMT与BMI、FINS、TG及LDL-C均呈正相关。表明了动脉IMT与胰岛素抵抗联系紧密，而经Logistic回归分析后发现，FINS、TG及BMI是T2DM患者形成动脉粥样硬化的危险因素，而腰臀比、FINS、TG及BMI是T2DM患者形成NAFLD的危险因素。提示FINS水平增加而产生的胰岛素抵抗以及脂肪肝产生的氧化应激作用可能为T2DM患NAFLD和动脉粥样硬化紧密联系的一个中间环节[12]。原因在于高血糖能够使得白细胞和血管内皮之间的相互作用增大，进而促使蛋白质发生糖基化，而糖基化的终产物则会损伤患者的血管内皮，并增大其通透性[13]。换言之，NAFLD通过发生胰岛素抵抗和TG等增大亚临床的炎性状态一同促进患者动脉粥样硬化形成及发展。此外，文献[14-15]亦有类似的报道可加以佐证。

综上所述，T2DM并发NAFLD患者更容易发生动脉粥样硬化。NAFLD发生的相关影响因素主要为腰臀比、FINS、TG及BMI等。

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