右美托咪定联合地塞米松对单肺通气手术患者的肺保护作用

王秋兰，田友芳，姚猛飞，卢承志

（中国人民解放军第175医院麻醉科，福建漳州363000）

单肺通气（one lung ventilation，OLV）技术可使手术侧肺萎缩，有利于明确病变范围，为开胸手术创造了良好条件。目前，已广泛应用于胸部外科手术，如食管癌、肺脓肿、肺叶切除、全肺切除、胸主动脉瘤等。然而，OLV可以引起一系列的病理、生理改变，如肺萎缩（复张）、肺内分流率（Qs／Qt）、低氧血症、缺血再灌注损伤，由此触发全身炎症反应及氧化应激反应，从而进一步损伤肺和心脏等重要器官［1］。研究表明，长时间OLV可引起炎症细胞激活并释放大量炎症因子，引起急性肺损伤是引发患者术后死亡的主要原因［2］。因此，如何有效地抑制OLV引起的炎症反应和氧化应激反应是临床工作中不可忽视的重要问题。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。选择2010年8月至2014年9月在本院择期行食管癌根治术患者96例，其中，男50例，女46例，年龄45～72岁，体质量45～76kg。ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，将患者随机分为对照组、右美托咪定组（DEX组）和右美托咪定加地塞米松组（联合组），每组32例。所有手术均由同一组外科医生采用同一手术方法完成，所有患者术前未进行抗肿瘤治疗，3个月内未使用激素，无免疫、内分泌病史，无高血压、糖尿病病史。

表1 3组患者各项数据比较（x±s，n＝32）

表2 3组患者不同时间点血清炎症因子水平比较（x±s，ng／L，n＝32）

1．2 麻醉方法 患者入室，吸氧4L／min，常规检测脉搏、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）无创血压，开放上肢外周静脉1条。3组患者均采用常规的全凭静脉快速诱导方法诱导插管，瑞芬太尼、异丙酚和顺苯磺酸阿曲库胺维持麻醉，DEX组于麻醉诱导前泵入1μg·kg－1·min－1右美托咪定，10min后以0．5μg·kg－1·min－1，联合组手术开始时给予地塞米松10 mg，于麻醉诱导前静脉泵入1μg·kg－1·min－1右美托咪定，10min后以0．5μg·kg－1·min－1，输注速率根据术中血压、心率等变化随时调整。麻醉诱导通过静脉给予咪达唑仑0．05 mg／kg、舒芬太尼0．3μg／kg、顺阿曲库胺0．2mg／kg、异丙酚2 mg／kg，用纤支镜行双腔支气管插管。

1．3 观察指标

1．3．1 标本采集 于麻醉诱导前5min（T0）、OLV 30min（T1）、60min（T2）、90min（T3）、120min（T4）和恢复双肺通气（TLV）30min（T5）时，抽取桡动脉血5mL，3 000r／min，离心10min，取上清液－80℃冻存，采用酶联免疫法测定血清浓度。同时取萎缩肺组织2cm×2cm×2cm置于4%的多聚甲醛中固定待测。

1．3．2 血浆炎症因子检测 采用酶联免疫吸附法（ELISA）对血清IL－1β、IL－10、肿瘤坏死因子α（TNF－α）进行检测。试剂盒均购自美国R＆D公司，操作步骤均严格按照试剂盒说明书进行。

1．3．3 肺组织损伤指标检测 采用放射免疫法对肺组织匀浆中戊二醛（MDA）、髓过氧化物酶（MPO）、黄嘌呤氧化酶（XOD）进行检测。放射免疫试剂盒均购自北京博奥森科生物科技有限公司，操作步骤严格按照说明书进行。

1．3．4 肺部感染诊断标准 术后3d内出现以下5项中的任意4项即可确诊。血常规检查，WBC＞15×109／L；体温大于或等于38．0℃；出现咳嗽、咳痰；听诊肺部有啰音；胸部X线片显示肺部有明确浸润性病变。

1．4 统计学处理 采用SPSS 13．0统计软件对数据进行分析处理，计量数据以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 3组患者各项数据比较 3组机械通气时间、OLV时间、手术时间、总输血量、总输液量、术后感染、平均住院天数比较见表1。

2．2 3组患者不同时间点血清炎症因子水平比较 随着观察时间的推移，所有患者血清IL－10、IL－1β、TNF－α均显著升高，见表2。

2．3 3组患者肺组织氧化应激指标检测 见表3。

表3 3组患者肺组织匀浆中氧化应激指标比较（x±s）

3 讨 论

目前，临床上对术中肺保护的策略很多，其中麻醉药品对细胞因子的影响愈来愈受到人们的关注。机械通气对健康肺和患肺都产生严重的损伤，此种类型的肺损伤被称为呼吸相关性肺损伤（VILI）［3］。研究已证实OLV可引起炎症反应，且超过2h的OLV可引起急性肺损伤，已发现多种炎症因子和细胞参与发病，OLV期间非通气侧肺萎缩，使肺组织缺血、缺氧、氧自由基清除系统减弱而生成系统活性却增强，鼓肺后萎缩侧肺组织再灌注，氧自由基大量产生。多项研究表明氧化应激反应是导致OLV过程中引起急性肺损伤（ALI）的重要机制之一。

有研究表明右美托咪定可抑制细胞凋亡、抑制氧化应激和炎症反应等多种途径对重要脏器如心、脑、肺等发挥保护作用［4］。糖皮质激素因其具有强大的抗炎作用在ALI／ARDS治疗中一直受到关注。大量研究结果证明糖皮质激素对内毒素引起ALI无论是对肺组织病理形态、生物学指标，还是细胞因子、炎症介质都有改善作用。普遍认为TNF－α和IL－1β早期即可升高，启动下游炎症瀑布反应，促进多种炎症刺激因子及氧自由基分泌及释放，IL－1β可反映临床ALI的严重程度［5］。IL－10作为体内促炎－抗炎平衡重要组成部分，发挥限制炎症反应强度、终止炎症反应的生物学活性，使单核细胞减少TNF－α、IL－1β以及IL－6的合成及分泌，抑制白细胞及血管内皮细胞表面表达黏附因子［6］。ALI中肺组织内产生大量氧自由基加重细胞损伤，在脂质氧化过程中产生MDA，是反映自由基产生程度的可靠指标；MPO在中性粒细胞中含量较高，其活性高低可反映局部组织中中性粒细胞的趋化聚集程度；XOD则与活性氧水平的上升有密切的关系［7］。

本研究选入患者均在同一组外科医生用同样手术方法的前提下进行的。如表1所示3组患者机械通气时间、OLV时间、手术时间、总失血量和总输液量比较差异无统计学意义，可基本排除手术本身造成的肺部炎症引起的差异。本研究联合应用右美托咪定和地塞米松，观察其对OLV引起的急性肺损伤是否具有保护作用，结果表明OLV后所有患者血清IL－1β、TNF－α水平不断显著升高，DEX组、联合组升高程度显著低于对照组，联合组高于DEX组，表明右美托咪定可明显抑制炎症因子的生成，而右美托咪定和地塞米松联合作用对炎症因子的生成的抑制作用更加显著。而3组患者血清IL－10随OLV不断升高，DEX组、联合组升高程度高于对照组，联合组比DEX组升高更明显，可见右美托咪定联合地塞米松应用于OLV术中可显著抑制炎症反应作用，对IL－10的生成具有促进作用，其作用优于DEX组。与对照组比较，DEX组、联合组肺组织匀浆中代表氧化应激损伤程度的MPO、XOD以及MDA水平均显著降低，联合组降低程度最大，表明右美托咪定还具有抗氧化应激作用，右美托咪定和地塞米松联合作用在ALI时抗氧化应激的作用更佳。张伟等［8］对40例食管癌根治术患者的研究发现右美托咪定能够减少患者机体的TNF－α以及IL－6的含量，减少丙二醛与一氧化氮的水平，增加超氧化物歧化酶的活性，抑制OLV过程中炎性反应和氧化应激反应，具有肺脏保护作用。邓若熹等［9］对44例肺癌根治术患者随机分组研究，发现右美托咪定对IL－10的生成具有促进作用，参与OLV期间ALI时局限、抑制炎症反应过程，具有抑制炎症反应和抗氧化应激的作用。糖皮质激素对肺组织有较高的特异性，能促进胎肺的成熟、增加肺表面活性物质的合成与分泌［10］。同时从本研究患者术后肺部感染率和平均住院天数来看，术中应用右美托咪定可减少食管癌患者的术后肺感染和平均住院天数，术中联合应用地塞米松效果更显著，具有很好的临床意义。

总之，联合应用右美托咪定和地塞米松于OLV手术过程中具有很好的肺保护作用，可使炎症反应和氧化应激都显著降低，在肺癌根治术中应用可减轻肺损伤。

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