甲状腺机能亢进症患者抗甲状腺药物治疗依从性现状及研究进展

杨晓飞 关守萍

(云南省第一人民医院内分泌代谢科，云南 昆明 650032)



甲状腺机能亢进症患者抗甲状腺药物治疗依从性现状及研究进展

杨晓飞 关守萍

(云南省第一人民医院内分泌代谢科，云南 昆明 650032)

甲状腺机能亢进症; 抗甲药物治疗; 依从性； 护理

Hyperthyroidism; Antithyroid; Adherence; Nursing

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)，是内分泌系统的一种常见慢性病，其病因主要为毒性弥漫性甲状腺肿，占80%～85%。随着人们生活和工作节奏的不断加快，近年甲亢的发病率明显增高,国内外报道不同，我国学者报告发病率为1.2%[1]。长期以来，抗甲状腺药物(ATD)治疗作为轻、中度甲亢的基础治疗方式，其安全性，有效性已得到论证。正规、长疗程的用药(一般主张服药1.5-2年甚至更长)有利于降低甲亢复发率,延长甲亢的缓解时间。依从性是患者在药物、饮食、生活方式等方面的行为改变与医学指引相一致的程度[2]。在ATD治疗期间，患者服药依从性是影响治疗者远期疗效及疾病转归的主要原因，良好的服药依从性将使病情得到较大缓解，降低并发症的发生率，从而改善患者的健康状况[3]。因此,提高患者的服药依从性非常重要。目前，国内外针对不同慢性疾病患者如何提高其服药依从性做了大量研究，现将抗甲状腺药物治疗依从性现状及研究进展综述如下。

1 服药依从性的测量工具和应用背景

针对患者服药依从性的测量方法，研究者一致认为，有直接测量法和间接测量法，直接测量法如评价药物生物效应和测量血尿中药物或其代谢产物、生物标记物的浓度等。间接测量法则应用量表或问卷等工具进行评价，因其具有简单、经济、方便等优点，在大多数研究中被广泛应用。目前，国内外有关药物治疗依从性的测量工具并无统一标准，多数学者在其研究中选普适性用药依从性量表( general adherence 、scale,GAS) 及Morisky问卷。GAS量表发表于1986 年,最先被综合测量慢性疾病患者(充血性心力衰竭、新发的心肌梗死、糖尿病、高血压) 遵循医嘱的总趋势。GAS 量表有较好的内部一致性(α系数=0.81) 及稳定性( 两年后的重测信度=0.4) ,但缺乏较强的效度证据[4]。目前，我国较常用评价患者服药依从性的工具为Morisky 问卷或在Morisky问卷基础上由研究者自行编制的量表，Morisky问卷于1986年由Morisky等提出该问卷首先应用于高血压患者服药依从性的测量，该表设置4个问题来评价患者的服药依从性——是否有忘记服药的经历；是否有时不注意服药；当自觉症状改善时，是否曾经停药；当自觉症状更坏时，是否曾经停药等，当其中一个问题回答“是”即为不依从。虽然Morisky问卷最初用于高血压患者的服药依从性测量,但从组成量表的4 个条目看，并无涉及某一特定疾病或治疗,因而后来有学者将其用于甲亢、高血压、肺结核、心力衰竭、抑郁、绝经后骨关节炎、糖尿病、肾移植术后等其他慢性疾病患者服药依从性的测量。经多个研究结果表明,Morisky问卷或在其基础上形成的问卷具有较好的信度和效度[9]。

2 甲亢患者ATD治疗服药依从性现状及对治疗效果的影响

2.1 甲亢患者服药依从性现状 甲亢长程治疗分初治期、减量期和维持期。在服用抗甲药物开始的3个月，应每周查血象1次，每隔2-3个月做甲状腺功能测定。在治疗过程中，除非有严重的反应，否则不宜停药，并需定期随访。但服药过程中，间断用药、减量过快，自行停药是甲亢患者服药依从性不佳的主要现象。多项调查研究发现，患者停药的原因为：化验结果正常停药，担心药物不良反应，症状好转停药，药物效果不好，每天吃药麻烦，工作、旅游或学习、考试等客观原因造成不能按时复诊取药以及经济原因等。席巍[6]调查70例青少年甲亢患者发现，56例(80%)患者服药依从性不好，其中37例自行停药。而雷芳[7]调查发现，82.17%的甲亢患者不能坚持长期遵医嘱服药，2例曾发生甲亢危象。而导致患者自行停药的主要原因是患者对治疗停药指征的错误认识和担心药物不良反应。而针对甲亢相关知识的调查也发现，患者对于甲亢药物治疗总疗程需1.5-2年和化验结果正常可停药等认知也是较低的。

2.2 服药依从性对甲亢治疗效果的影响 甲亢ATD治疗是甲亢的基础治疗，常用药物有硫脲类和咪唑类，研究表明[8]，抗甲状腺药物虽然能在短期内(2～3个月)使甲状腺功能恢复正常,但要使甲状腺自身抗体转阴却需要较长时间。服药治疗的时间越长，停药后病情复发的可能性也就越小。ATD治疗的关键问题是疗程，有研究显示[9]，复发率的高低与疗程的长短有关，疗程大于1.5年的患者复发率明显低于1年的患者。而疗程达2-3年的患者复发率明显低于1.5年者。因此，在长疗程的治疗周期中，患者的服药依从性是影响甲亢治疗效果的直接因素之一。

3 影响甲亢患者服药依从性的因素

3.1 人口学变量 多项研究对年龄、性别、民族、文化程度、职业等人口学变量对患者服药依从性的影响作了探讨，但基于调查对象及所选测量工具的不同，研究结果有所差异。张文志等[10]发现，服药依从性随年龄增长而增高，因为儿童或青少年长期服药需家长照顾或督促。但大多数研究证实，长期服药的依从性随年龄增长而呈下降趋势[11]。其次，文化程度对慢性病患者的服药依从性亦有较大影响，一般认为，文化程度较高的患者其治疗及服药的依从性越好，因为文化程度高的病人注重从报刊、杂志、书籍上获取治疗相关信息，同时也更易接受科学的治疗方案。但在影响老年人的服药依从性的因素中，王晓燕等[12]认为，服药依从性与文化程度的高低呈反比，有文化程度的患者通过相关媒体了解疾病及药物相关知识，其理解各异，对待治疗的态度也各异，较文化层次低的患者单一地接受医疗建议而言，更易因自己的主观旨断而停药。再者，患者的职业及性别等因素均与服药依从性有关，但缺乏较完善的研究数据，有待进一步探讨。

3.2 健康信念 患者在治疗过程中的健康信念直接影响其依从性，知-信-行理论将人类行为的改变分为获取知识，产生信念及形成行为三个连续过程。但即使患者具有良好的健康知识，却不一定表现出良好的遵医行为，提高知识虽然是改变行为的必要条件，但相关知识的提高并不必然强化患者的健康行为，其中原因之一就是没有正确的健康信念。

3.3 药物作用 抗甲状腺药物，无论是硫氧嘧啶类还是咪唑类都有引起粒细胞减少、过敏、嗜睡、发热、恶心、呕吐、肝功能异常等副作用。其中，最为严重和最为常见的是粒细胞减少，粒细胞减少症可使人体的抗病能力下降，使其易患感染性疾病，部分患者出现粒细胞减少是患者停药的直接或间接原因。

4 提高甲亢患者服药依从性的策略

4.1 健康教育 实施健康教育的重要目的是改变病人的行为。国内外研究者不断探索健康教育对慢性病患者服药依从性的影响，认为健康教育是患者服药依从性的独立促进因素。陈玉华[13]调查258例接受健康教育的甲亢患者发现，经教育后，98.12%患者知道甲亢常见问题，94.96%患者者坚持长期遵医嘱服药。而且健康教育的效果直接影响病人的健康信念模式，正确的健康信念有利于病人的服药依从性。

4.2 制订个体化治疗方案 因抗甲药物易导致多种副作用，故应告知患者在使用药物治疗甲亢的初期，应每周检查一次血常规，以后应每2～4周检查一次血常规。当患者外周血中的白细胞计数低于3 ×109/L或中性粒细胞计数低于1．5 ×109/L时，应考虑停药，并应服用使白细胞升高的药物。待患者的白细胞恢复正常后，可试用另一种抗甲状腺药物治疗。在出现传统的抗甲药物(ATD)难以处理甲亢或易复发或并发症多等问题时，临床医学工作者以ATD为基础，对甲亢的治疗药物及方法进行了许多探索，如ATD结合左旋米唑治疗患者其自身抗体下降程度及甲状腺肿大、突眼等临床症状的改善均优于单纯使用ATD的治疗者。认为ATD结合泼尼松治疗者心律转复为窦性心律，平均转复时间为3.8个月，缓解率达85．7%，而优于单用ATD治疗者[14]。医护人员应根据患者的病情制定适宜的个体化治疗方案，减轻药物副反应，提高服药依从性。

4.3 注重心理疏导 由于病程迁延，需长期服药，且由于药物副作用常见，因此，病人容易对治疗丧失信心。为了保证病人能配合治疗，医护人员应耐心、细致地解释病情，提高病人对疾病及治疗方法的认知水平，了解病人的想法和坚持治疗可能性，清楚影响治疗的因素，做好心理护理，促进病人遵从医嘱，提高依从性。

4.4 健康教育模式的转变 目前，甲亢患者健康教育的途径主要是以患者住院或门诊治疗时医护人员讲解为主，也有部分患者会通过电视、网络、宣传资料主动了解甲亢相关知识，在社区开展健康教育的活动较少，而仅仅以门诊或住院单方的健康教育为主，不但时间，而且内容也是有限的，但家庭的支持和鼓励对患者按时服药有着积极的作用。甲亢患者病情控制稳定后，患者的治疗意识减弱，因每次复诊费时需支出，致使患者治疗依从性差。因此，遵医嘱服药、定期门诊随访的监督等，都需要家庭成员的支持与提醒，推广家庭参与式的健康教育模式，对提高服药依从性有较大意义[15]。此外，社区医务工作人员应定期开展药学服务，是提高甲亢患者药物治疗依从性的必要环节。

综上所述，甲亢是内分泌系统的慢性疾病，抗甲药物治疗在甲亢治疗史上拥有60多年的历史[16]，但依从性一直是影响治疗有效性的主要因素之一。目前，我国在关于慢性病药物治疗依从性的研究中，关于甲亢用药依从性的研究较少，仍需进一步加强多系统的合作。因此，建立住院-门诊-社区一体化的健康教育模式，并通过定期心理指导，家庭成员的培训等机制，让患者、家属均参与到患者的疾病治疗过程中，从而提高用药依从性，可获得治疗及护理的最优效果。

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杨晓飞(1984-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

关守萍，E-mail:Guangshouping@126.com

R473.58

A

1002-6975(2015)03-0215-03

2014-07-09)