宫颈鳞癌直肠阴道瘘伴腹水行结肠造口的护理

卫莉 张玉姬 邹其云 赵瑞

（郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院护理部，河南 郑州450008）

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，常见的转移途径是直接蔓延，晚期可向前侵及膀胱、向后侵及直肠，形成癌性直肠阴道瘘。直肠阴道瘘是指直肠前壁与阴道后壁之间由上皮组织构成的病理性通道［1］，其形成原因包括先天畸形和后天的感染、手术、创伤等。直肠阴道瘘表现为不受控制的从阴道漏出大量粪水，且粪水具有很强的腐蚀性，从而导致患者的阴道及会阴部皮肤黏膜组织的糜烂、溃疡、出血，患者苦不堪言，因此，做好此类病人的护理尤为重要。直肠阴道瘘一旦形成，其治疗多以横结肠造瘘或降结肠造瘘为主的粪便转移术。造口术后，及时观察评估并处理各种并发症，对促进患者康复，提高生活质量有重要意义。我科对6例宫颈鳞癌直肠阴道瘘伴腹水行造口术的患者进行全面综合护理，取得良好效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共6例患者，年龄54～68岁，因宫颈鳞癌术后放疗后直肠阴道瘘行造瘘术，其中2例乙状结肠造口，3例横结肠造口，1例降结肠造口。6例患者发生皮肤黏膜分离的时间均在术后10d内。其中全层分离患者1例，深约19mm；2例在造口3～6点处分离，深约10～25mm；2例在造口6～11点处分离，深约20～35mm；1例在造口3～9点处分离，深约15mm。6例患者皮肤黏膜分离基底处100%为红色组织，创面内均有腹水流出，按压周围皮肤时患者感觉疼痛，无反跳痛及肌紧张。

1.2 结果 6例宫颈癌合并直肠阴道瘘患者的造口皮肤黏膜分离程度深浅不一，最深为3.5cm，最浅为1.5cm。所有患者均施行造口术，术后通过正确处理伤口及造口护理，6例患者均在10～23d内完全愈合。患者出院后对其进行2个月的电话随访，结果发现，6例患者中1例患者出现造口狭窄，经扩肛治疗后缓解，其他均无并发症发生。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 造口皮肤黏膜分离的原因 造口皮肤黏膜分离是指造口黏膜与腹壁缝合处皮肤愈合不良，使皮肤与黏膜分离形成的伤口，是造口术后常见的并发症之一，常发生于术后1周内［2］。本组2例患者是营养不良引起，1例是术后咳嗽咳痰导致腹压过高者，1例是糖尿病患者，未及时清理造口排泄物而引起感染者2例。

2.1.2 造口皮肤黏膜分离后粪水的流向 因造口皮肤黏膜分离导致腹水从分离处流出，不仅需要评估皮肤黏膜分离创面处是否仅有腹水向外流，还需评估有无粪水向深部渗入引起腹腔感染的情况，同时注意观察患者有无腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜炎表现，以及有无体温升高等情况。在本研究中，6例患者均未出现腹腔感染。

2.1.3 造口皮肤黏膜分离创面情况 创面评估一般采用时钟法，用专用的切口测量工具进行评估。评估内容包括皮肤黏膜分离范围、创面面积、深度，有无潜行及其深度、创面渗液量、颜色及气味、创面基底组织颜色等。本研究病例中，创面分离范围最大为肠造口1周，最小为肠造口周长的1／8；创面面积最大为6cm×11cm，最小为1cm×0.8cm；创面最深达3.5cm，最浅为1.5cm；2例有潜行，深的为2.5cm，浅的为1cm。6例患者创面渗液均呈浅红或浅黄色、清澈，无异味，渗液量在5～30mL／24h，6例基底组织颜色均以红色肉芽组织为主。

2.2 护理要点

2.2.1 避免腹水从造口皮肤黏膜分离处排出 避免腹水继续从造口皮肤黏膜分离处排出，是促进创面愈合的关键。我们对6例患者均采用了负压引流，减少了腹水从黏膜分离处的排出，从而促进了皮肤黏膜分离的愈合。护士要及时与主管医生沟通，并配合医生完成引流管置入术。引流管放置通常在经造口6点下方，置入完毕后正确连接负压引流器。护理过程中要妥善固定，避免引流管的脱出、受压和扭曲。还应注意观察引流液的量、颜色、性状，拔管时间一般是在每日引流液少于5mL时进行，拔管后注意观察患者反应和伤口情况。

2.2.2 选用二件式造口袋，正确裁剪造口底盘 二件式造口袋不但能较好地收集大便，而且可以保护好造口周围不被大便污染，此外还方便对造口的观察和护理。本次观察的病例均选用了二件式造口袋，但两件式造口袋的造口底盘必须剪裁一部分后才能粘贴。鉴于此，本观察病例中二件式造口底板均采用了边缘对齐底板裁剪法。剪裁造口袋底盘时，注意造口袋底盘的开口稍大于造口基底部1～2mm。当皮肤黏膜分离处无腹水排出后，造口底盘剪裁不能过大，其内径大于肠造口1mm即可。当皮肤黏膜分离处有腹水排出时，引流造口底盘粘贴时不可完全封闭创面，以利于腹水引流。皮肤黏膜分离造口的早期造口底盘每2d更换1次，当皮肤黏膜分离处100%呈红色肉芽组织时，造口底盘每3～4d更换一次，直到创面伤口完全愈合。

2.2.3 应用新型敷料，促进创面愈合 湿性愈合理论比传统的干性愈合更有利于伤口的愈合，该理论不但通过动物实验验证，而且在护理实践中得到了证明。采用新型敷料进行伤口护理，可以有效地减少瘢痕，减少远期造口狭窄的发生［3］。临床上常根据分离伤口的深浅，应用不同的新型敷料与造口用品进行伤口处理和造口护理。在我科6例患者的护理过程中，护士首先测量皮肤黏膜分离的范围、大小、深度，观察创面基底组织的颜色、形态，然后用无菌生理盐水彻底清洗伤口并用无菌敷料擦干，再根据伤口的具体情况选用合适的新型敷料。藻酸盐敷料用作分离处伤口床内的填充物，吸收水分后形成凝胶状，能保持伤口湿润，起到自溶性清创的作用。6例患者中有2例伤口深，液体渗出量多，护士根据创面大小剪裁藻酸盐填充条来填充，注意不要填塞太紧，以促进伤口愈合。水胶体糊剂可以吸收少量的渗出液，为创面提供湿润的环境，从而加速上皮细胞的移行。待造口皮肤黏膜分离处无腹水流出、分离底部完全闭合、创面渗出量减少、创面深度变浅至原来的1／2时，填充创面要改用水胶体糊剂。对4例较表浅的伤口，用无菌生理盐水冲洗擦干后填充造口护肤粉。粘贴造口袋前，要用防漏膏保护，在粘贴造口袋时，一定要将皮肤黏膜分离处保护于造口底盘下。一般2～3d换药一次，在给患者换药过程中，操作人员应动作轻柔，避免止血钳碰到伤口边缘，以减轻患者的疼痛。

2.2.4 扩肛治疗，预防造口狭窄 伤口愈合后，瘢痕继续变化成为增生性瘢痕，有的发生瘢痕挛缩，因此二期愈合须较长一段时间，治愈后将留下较大瘢痕［4］，并常常会导致造口狭窄［10］。为预防造口狭窄的发生，应进行扩肛治疗。扩肛治疗必须正确选择时机，术后1周开始为宜，如果扩肛时间过晚，纤维增生的瘢痕已经形成，会影响治疗的效果。扩肛手指的选择为小指进入肛门轻松自如后，慢慢增加扩肛手指直径，由小指改成食指或中指［5］。扩肛的具体操作方法：首先要洗手后修剪指甲，手指戴指套后涂润滑油，扩肛时要先扩肛管外口，然后慢慢深入到第二指关节，并停留3～5min。次数根据具体的情况确定，如果手指进出自如，每周1次即可，如果手指感觉紧缩感，应该增加扩肛次数，可以每日2～3次。扩肛时要动作轻柔，嘱患者张口哈气，以免引起腹压增加。本组6例患者均进行了扩肛治疗，其中有1例出现了造口狭窄，在增加扩肛治疗次数后逐渐缓解。

2.2.5 营养支持治疗 患者蛋白质、维生素和微量元素的缺乏会严重影响伤口的愈合，因此，必须给予足够的营养支持。首先，住院期间应静脉输注维生素、白蛋白、输血等，从而增加患者的修复和抗感染能力。其次，要以高热量、高蛋白和高维生素、无刺激、少渣饮食为主，尤其要特别注重蛋白质和维生素的摄入，并鼓励病人增加饮食次数和每次进食量，从而改善病人的营养状况。再者，要避免进食易引起腹泻的食物，如菠菜、未成熟的水果、鸡蛋、啤酒等；注意饮食卫生；饮食要合理搭配，多饮水，多吃新鲜果蔬；限制吃口香糖和饮用碳酸饮料，避免胃肠胀气，从而为组织修复和伤口愈合提供必要条件。此外，糖尿病患者应给予糖尿病饮食，并注意监测血糖变化，使血糖控制在正常范围内。

2.2.6 心理护理 肠造口术改变了其原有的排便方式，患者心理上难以适应，易产生愤怒、消极、依赖、甚至是绝望的心理。当出现皮肤黏膜分离的并发症时，更加剧了其心理负担。因此，做好心理护理对其康复起着举足轻重的作用。本组病例中护理人员从以下几方面给予心理支持和指导。（1）专业造口师每周进行造口护理知识讲座，鼓励患者和家属共同参加，并编制健康知识宣传小册子发放给患者及家属，提高患者和家属的造口护理能力。（2）医护人员每周对患者进行心理访谈，鼓励其表达自己的感受和担忧，发现不良情绪及时进行支持和指导。（3）鼓励家属多陪伴病人，给予其心理支持和安慰。（4）开通患者咨询电话，随时解答患者存在的疑问；建立造口协会，鼓励患者互诉衷肠和交流经验。通过护理人员、患者和家属的共同努力，本组患者的心理负担得到减轻，病情逐渐好转，从而提高了患者的生活质量。

3 体会

经上述措施处理后，6例患者伤口愈合均顺利，体质量上升，疼痛缓解，睡眠好转，紧张焦虑消除，大便无渗漏发生，周围皮肤无粪水性皮炎发生，无腹膜炎发生。随访患者3个月，除1人出现造口狭窄，且经扩肛治疗后缓解，其他均未出现并发症。皮肤黏膜分离是肠造口术后常见的并发症，它给患者的身体、心理带来了极大的痛苦，对患者的康复造成了严重影响。肠造口皮肤黏膜分离后，首先需要造口治疗师结合患者病情做出原因判断，针对病因对患者原发病进行治疗，并对患者创面情况进行评估，然后根据伤口的不同时期和具体情况，选择相应的湿性敷料进行伤口处理。在做好伤口护理的同时，护理人员还要加强患者的营养、心理、并发症预防等方面的治疗和护理。此外，专科护理人员还要密切关注造口愈合情况，发现异常及时与医生沟通处理，并熟练掌握造口并发症的护理措施，从而减少造口皮肤黏膜分离的发生，进而改善患者的生活质量。

［1］钟邦华，董明.直肠阴道瘘诊治进展［J］.中国实用外科杂志，2013，33（8）：701－703.

［2］袁宝芳，徐旭娟，朱建伟.造口皮肤黏膜分离患者的护理［J］.护士进修杂志，2009，24（8）：698－699.

［3］樊冬霞，聂红霞.湿润愈合理论应用于结肠造口皮肤黏膜分离的护理观察［J］.护士进修杂志，2006，21（6）：521－522.

［4］冯伯利.早期二次缝合治疗切口不愈合26例体会［J］.河南外科学杂志，2004，10（6）：33－34.

［5］梁明娟，李文滨，吴惠文，等.造口皮肤黏膜分离13例的处理及后续护理［J］.广东医学，2010，31（24）：3284－3285.