快速反应系统在临床急救工作中的应用及研究进展

快速反应系统在临床急救工作中的应用及研究进展

张兰兰,金静芬

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

关键词：快速反应系统；急救；应用；进展doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.008

快速反应系统(rapid response system,RRS)是一个多学科合作的系统，通过监测危机事件和触发反应来调度响应的团队,从而降低住院患者心搏骤停的发生率[1]，可以为病房内那些有潜在不适的危险患者提供一个安全的网络[2]。根据方法学和患者类型的调查发现，意外死亡、心搏骤停、非计划内的ICU入住和其他临床不良事件(严重脓毒血症、急性肾损伤、肺水肿、心肌梗死、肺栓塞、水肿)发生在20%的患者中[3-5]。虽然66%的住院患者在心搏骤停前8 h经历严重的生命体征变化，但这些改变几乎没有被识别或被记录，即使有记录，医生的反应与处理亦不足够[6]。这其中，部分导致呼吸、心搏骤停的病理生理过程是可逆的，早期给予干预可以改善预后[7]。所以早期识别和快速处理能降低患者的病死率和ICU入住率。国内相关方面的医疗急救系统不多且发展不完善，为此，本文从RRS的组成及应用现状进行综述如下。

1RRS的组成

1.1呼叫标准2001年英国国家医疗服务系统(National Health Service，NHS)将早期预警系统(early warm system,EWS)正式规定为医疗机构评估病情的一种方法，主要包括旧版本的EWS和改良型早期预警系统(modified early warm system,MEWS)。EWS评分是采用可以在病床旁测量到的常规生命生理指标，如心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识等方面,不受仪器、人员、场地限制，可操作性强，属于半定量指标[8]。在英国，许多医院所使用的呼叫标准是在EWS基础上修改而成的[9]。国内林良友等[10]学者也有制定MEWS的报告，其标准也是在心率、收缩压、呼吸频率、体温和意识等这几方面指标的改良。Duncan等[11]提出的儿童EWS (paediatric early warning system，PEWS)，采用心率、收缩压、脉搏、毛细血管再充盈时间(CRT)、呼吸频率、氧气支持治疗、SpO2、体温、意识状态、呼吸状态等指标。在澳大利亚，有36家成人医院递交了快速反应小组(rapid response team,RRT)的呼叫标准，其中28所(77.8%)有呼叫标准目录的结构图，分为气道、呼吸、循环，但是这些医院调用的标准和阈值之间的差异性很大； 27所 (75%) 的呼叫标准中至少有1条是参考包括气道危险、阻塞、喘鸣、呼吸噪音或者气管切开术的问题[12]。国内外对RRS执行的标准略有差异，浙江大学医学院附属邵逸夫医院在充分文献查证的基础上，确立了住院患者预警指征，包括呼吸系统4项、神经系统3项、循环系统2项共9项标准，气道紧急情况(如窒息)，呼吸窘迫、呼吸暂停、明显紫绀，RR<8次/min或RR>30次/min，SpO2<85%(供氧状态下)，突然语言障碍，突然意识改变，癫痫大发作，收缩压<90 mmHg或低于基础值20%，HR>140次/min或<40次/min[13]。

1.2RRT/医疗急救小组(medical emergency tream,MET)的人员构成在澳大利亚RRT的概念始于十多年前，并且在全球迅速成为一个可以早期判断严重不良事件和对有病情恶化的患者及早干预的可行策略[14]。RRT成员的类型主要包括助理医生、住院医生、住院患者、静脉注射(IV)治疗师、静脉抽血医生、临床护理专家还有护理监测者[14]。在某些国家，RRS中的核心小组是MET。MET的概念所依据的原则是早期启动和由通过适当训练的团队来改善心搏骤停的患者以及那些转入ICU患者的预后。MET领导人主要是有重症监护专业知识的医生，人员组成在不同研究中略有差异，一般由麻醉科、ICU、CCU以及急诊科的医生和护士组成[15]，至少包括1名内科医生和护士[16- 17]，还可包括1名临床药师。国内浙江大学医学院附属邵逸夫医院的RRT由危重医学科二唤医生、麻醉科医生、急诊科护士、ICU护士、呼吸治疗师组成[13]。

1.3RRS成员应具备的能力国外的相关数据表明，多达50%RRT的呼叫都与呼吸窘迫有关，所以RRT成员应该具备快速处理缓解呼吸窘迫的能力[18]。而MET的成员应该有以下能力：有开处方的能力，进一步气道管理的能力，在床边进行ICU护理的能力[19]。所以，无论是RRT还是MET的参与成员最好有在ICU或者急诊科工作的员工，要有数年的工作经验。

1.4行政管理行政管理人员主要负责协调医疗资源以促进救护实施，快速反应成员的任命及相关医疗设备的购置，对参与RRS的院内工作人员互相配合进行教育[20]，还包括定期对RRS内的关键人员进行理论和技能的考核、组织定期的模拟演练等。此外，需要进行定期审核来对RRS运行和失败的因素进行评估以指导质量改进活动[19]。持续定期的考核演练可以提升RRS内成员的自身能力，保证救治的质量。

2RRS的运作模式

国内外在RRS运行的模式上大致相同，系统内的成员或者在医院的员工均24 h待命。当患者偏离了预期正常的生理指标范围或者发现患者的病情令人担忧时，那么院内任何一名员工都可以启动MET[21-22]。在澳大利亚,60%医院中的ICU都有配备RRT，当患者符合预先设定的呼叫标准,RRT会启动，这些呼叫标准同样基于有代表性的重要生命紊乱迹象[23]。在院内的任何员工主要通过电话或者传呼机等呼叫工具来启动小组的成员，不管是RRT还是MET一般都会携带1个急救包，里面含有便携式的心电监护仪、脉搏氧饱和监护仪、氧气传输系统、血压计、听诊器还有静脉输液工具等，并且要求小组成员在规定的时间内到达事件发生地对患者进行抢救，最后将小组应急处理的过程记录，便于日后资料的收集做系统的回顾。

3RRS的应用现状

3.1应用现状国外在RRS的应用上比较成熟，美国、英国、澳大利亚等国家都有相关报道。Hanson等[24]通过在2003年8月至2007年5月期间，发现心搏骤停例数与儿童RRS建立后有显著增加，基线数从2 512例到9 418例，临床不稳定的平均时间经过儿童RRS干预从9 h 55 min减少到4 h 15 min。Lighthall等[25]通过RRS建立发现相比于干预前的时间点心搏骤停的发生率能减少57%。国内李群[26]报道，在院内建立重症或急救小组对住院心搏骤停患者进行抢救、对住院危重患者早期评估与处理，虽然取得一定的成效，但RRS这一概念并没有被系统地提出和应用。庄一渝[13]通过回顾性前后对照研究，拟通过比较RRS建立前与建立后住院病情变化患者结局的变化，发现在院内建立并运用RRS前后，因病情变化入住ICU患者在入住ICU概率、病情变化至转入ICU间隔时间以及病死率均下降，RRS的存在对病情变化患者进行了及时有效的干预，并促使需要入住ICU的患者得到及时的入住，明显减少了住院患者心肺复苏概率，理论上应能进一步降低住院患者的病死率。黄少娴等[27]提出在产科建立RRS，其运作模式借鉴了ICU病房的管理模式，采用三色标识管理方案，将危重孕产妇按疾病严重程度予以不同的预警(红色、黄色、蓝色)，根据预警启用RRT。其中红色预警：病情较危重，可能危及母儿生命，甚至需要高级生命支持，评估6 h内病情可能有变化；黄色预警：可能危及母儿生命，评估12 h内病情可能有变化；蓝色预警：病情较危重，暂时不会危及母儿生命，评估24 h内病情可能有变化。三色标识使护士能在患者出现病情变化发展最初征象时拯救或抢救患者，三色在护士站、医生工作室、患者床头均有明显标识。

3.2RRS应用时的关键点

3.2.1充分应用RRS首先，RRS内的成员要明确呼叫标准；其次，通过模拟演练加强团队间的合作，明确团队成员间的职责分工。RRS建立后，院级管理层定期组织全院医生和护士的培训，并且将直接呼叫二线指征张贴在所有护理单元护士站,指导和提醒员工当发现符合标准的患者时及时呼叫帮助[28]。除此之外，Calzavacca等[29]指出，那些“蓝色警报”的患者不是RRS内符合呼叫标准的患者应予排除，传统意义上“蓝色警报”是针对心搏骤停和严重威胁生命的紧急状况患者进行心肺复苏的。

3.2.2模拟演练的重要性为了避免严重不良反应事件(serious adverse events,SAE)，RRS已经应用于一些国家中[19]。由于在医院的每个工作人员都有责任启动RRS，所以不管是RRT、MET的成员还是其他工作人员都必须明确EWS的标准。而模拟演练已经成为在日常医疗工作中一种常见的训练方法，在等级医院评审中也是一种全新的考核办法，演练过程中既分工明确又注重各方面的配合协调，环环相扣[30]。相比于传统的培训方式，模拟演练可以增强小组成员间的默契合作能力，明确小组成员在应急过程中的分工以及主导人员的角色作用。此外，需要进行定期审核来对RRS运行和失败的因素进行评估以指导质量改进活动[19]。定期开展会议，通过系统内成员的及时反馈可以改善RRS运作模式，帮助修订符合医院的标准。

4结语

随着急危重症患者的不断增加，疾病谱的日益复杂，现代医学进步的一个显著标识是急危重症患者救治水平的提高。RRS的综述目的是在于传递危重患者的急救护理经验，以帮助医务人员应对不稳定的生理迹象。国外有许多国家有其相应的危重症患者的急救应急模式，包括英国、澳大利亚等的RRS都是根据本国医疗环境下建立的，同时RRS的呼叫标准以及执行方法并没有一个统一的标准。我国在危重症救治方面与国外发达国家仍然存在着较大差距，要建立符合我国国情的RRS需要耗费大量的人力、物力以及时间，所以，借鉴国外发达国家的先进经验,探索一条符合中国国情的RRS体系发展道路,才能使我国的急救医疗得到更迅速的发展。

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中图分类号：R472.2

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)07-0630-04

通信作者：金静芬，浙江大学医学院附属第二医院

收稿日期：2015-02-11

作者简介：张兰兰(1987-)，女，本科，硕士在读，学生.