集束干预策略预防胃癌术后肺部感染的临床研究

吴琴珍，石红荣，潘菊芳，唐喜珍，潘月敏，邱晓含，李银英，王启珍

(新昌县人民医院，浙江新昌　312500)

集束干预策略预防胃癌术后肺部感染的临床研究

吴琴珍，石红荣，潘菊芳，唐喜珍，潘月敏，邱晓含，李银英，王启珍

(新昌县人民医院，浙江新昌312500)

摘要：目的探讨多准则决策分析法构建的集束干预策略对预防胃癌术后肺部感染发生率的影响。方法2009年1月至2010年12月在本院肿瘤外科行胃癌手术治疗的240例患者设为对照组，2011年1月至2012年12月在本院肿瘤外科行胃癌手术治疗的患者242例患者设为观察组，对照组实施常规护理，观察组在常规护理的基础上实施集束干预策略。比较两组肺部感染发生率和术后平均住院天数。结果观察组242例发生肺部感染26例，发生率为10.7%；术后平均住院天数为(9.8182±1.2085) d。对照组240例发生肺部感染50例，发生率为20.8%；术后平均住院天数为(13.5750±1.4901) d。两组肺部感染发生率比较，x2=9.2358，P=0.0024；两组术后平均住院天数t’检验，P<0.05。结论实施集束干预策略能降低胃癌术后患者肺部感染的发生率。

关键词：胃癌术后；肺部感染；集束干预策略；预防doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.013

随着胃癌发病率的增高和早期发现率的提高，目前实施胃癌手术治疗的患者日益增多。在腹部外科手术后的感染中，肺部感染的发生率和造成的病死率最高，成为腹部外科术后最常见的并发症之一，对患者术后的恢复产生了较大的负面影响，不仅会增加患者痛苦、延长住院时间、增加医疗费用的支出，还极易造成患者急性呼吸功能不全，严重时甚至会导致死亡[1-2]。胃癌患者由于免疫功能明显低下，营养出现不同程度的降低，而手术应激又增加了机体的分解代谢，加重了机体的免疫抑制，严重地影响了患者的康复，导致术后并发症的发生[3]。同时，口腔、上呼吸道寄存的大量细菌、真菌在机体免疫力低下时即移位入肺而引发感染[4]。为降低胃癌术后肺部感染的发生率，笔者运用多准则决策分析法(multi-criteria decision analysis，MCDA)构建了预防胃癌术后肺部感染的集束干预策略，并应用于胃癌术后患者，取得较好的效果，现报告如下。

1对象与方法

1.1对象纳入标准：本院肿瘤外科行胃癌手术治疗的患者，患者及家属对本研究知情同意。排除标准：有呼吸系统合并疾病者，有语言障碍、传染病等不能配合研究者。采用前后对照的方法，根据患者入院时间，2009年1月至2010年12月期间符合纳入标准患者240例作为对照组，2011年1月至2012年12月期间符合纳入标准患者242例作为观察组。对照组：男159例，女81例；年龄 50～71岁；均施行全麻下胃癌根除术，平均手术时间106 min ；术前半小时使用抗生素1次，术后使用抗生素平均为7次。观察组：男162例，女80例；年龄49～72岁；均施行全麻下胃癌根除术，平均手术时间112 min；术前半小时使用抗生素1次，术后使用抗生素平均为6次。两组患者性别、年龄、手术方式、麻醉方式、手术时间、围手术期使用抗生素的情况等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2干预方法

1.2.1对照组给予常规护理：做好心理疏导，缓解患者的焦虑与恐惧；改善患者的营养状况，术前术后给予营养支持；采取有效措施，促进患者舒适感,给予合适体位，保持有效胃肠减压，减少胃内积气积液，遵医嘱及时给予镇痛药物，为患者创造良好的休息环境，保证患者休息和睡眠;加强并发症的观察、预防和护理[5]。术前准备3～5 d，术后干预7 d。

1.2.2观察组在常规护理基础上实施集束干预策略。术前、术后干预时间同对照组。成立研究小组，应用MCDA法，参照Rello等[6]的研究，通过向10名不同领域(微生物、感染管理、腹部外科及护理领域)专家发放问卷，根据各位专家对各项干预措施的赋值计算得分，按照得分高低确定进入集束干预策略的干预措施。最终确定干预策略：术前定量呼吸功能训练,术后定量、顺序的肺部干预措施。

1.2.2.1术前干预策略定量呼吸功能训练，主要有吹气球、深慢胸式呼吸和有效咳嗽3项，吹气球按照缩唇训练的方法，30 min/次，3次/d，深慢胸式呼吸4次+有效咳嗽1次为1组，4组/d[7]。具体方法：患者入院后，如决定手术治疗，由1名研究小组成员(责任护士)向患者介绍术前定量呼吸功能训练的目的、意义、具体项目、实施方法和注意事项，反复进行，直到患者掌握，次日再次评估患者掌握情况，以后每天督查。

1.2.2.2术后干预策略定量、顺序的肺部干预措施：止痛-雾化吸入-胸部叩拍或胸部震颤-深慢胸式呼吸-有效咳嗽，2次/d。具体方法：患者全麻清醒后返病房，研究小组成员评估患者是否可以配合肺部干预，首先用数字评分法评估患者的疼痛程度，如大于4分，报告医生给予止痛药物，用药后半小时评估止痛效果，如在3分以下，则给予氧气雾化吸入，雾化吸入药物为布地奈德1 mg+特布他林5 mg+0.9%氯化钠5 ml+糜蛋白酶5 mg；雾化吸入治疗后为患者行胸部叩拍15 min；深慢胸式呼吸4次+有效咳嗽1次，进行4组。干预过程注意观察患者病情变化，包括面色、呼吸、脉搏、血压变化等情况，同时询问患者能否耐受，如患者出现面色苍白、呼吸急促、脉搏细速、血压下降等其中1项时，或患者不能耐受，立即停止干预并报告医生。详细记录干预后病情变化及干预效果。

1.2.2.3质量控制每周1次由副组长对小组成员干预策略实施情况进行督查考核，检查登记表是否齐全，对缺项情况进行完善，并将督查考核情况及时反馈，提出整改措施，提高小组成员实施集束干预策略的依从性。护理部结合每月2次质量检查对干预措施实施情况进行督查，发现问题及时反馈指导。实施上述措施3个月后，研究小组发现部分患者、护士对术前术后干预策略的依从性降低，为此小组成员进行讨论分析，落实整改措施，设计了干预项目量化评估卡，评估卡正面是各训练项目的日记录评价表，背面介绍训练项目的具体方法，以保证患者实施训练项目的正确性。将评估卡挂于患者床头，每个项目实施1次标记1次，护士、患者共同监督，增强护士、患者对干预项目的依从性。

1.3评价指标观察两组患者胃癌术后肺部感染的发生率，术后平均住院天数。肺部感染诊断标准[8]：术后3 d内出现以下5种症状的任意4个可明确诊断，血常规检查示白细胞>15×109/L，体温>38.0℃，出现咳嗽、咳痰，听诊肺部有啰音，X线胸片显示肺部有明确浸润性病变。

1.4统计学方法采用CS 14.0统计软件进行数据管理和统计分析，术后肺部感染发生率的检验采用x2检验，α=0.05；术后平均住院天数经方差齐性检验为方差不齐，采用t’检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组肺部感染发生率比较观察组242例中发生肺部感染26例，发生率10.7%；对照组240例中发生肺部感染50例，发生率20.8%，x2=9.2358，P=0.0024。

2.2两组术后平均住院天数比较观察组术后平均住院天数(9.8182±1.2085) d；对照组术后平均住院天数(13.5750±1.4901) d，经方差齐性检验本组资料方差不齐，采用t’检验，t’=1.9699,P=0.0000。

3讨论

3.1MCDA法构建集束干预策略具有科学性胃癌术后肺部感染是一种较严重的医院获得性感染，是可以预防的。但目前医护人员不能有效识别预防术后肺部感染的最佳措施，影响了预防效果。集束干预策略的构成尚无一定固定模式，应用MCDA法，通过“权重和赋值”这一认知过程来形成预防胃癌术后肺部感染的集束干预策略，通过向不同领域专家发放问卷，专家根据评价标准的重要性差异赋予相应权重值，并对干预措施赋予适当分值，最后通过数学公式计算总得分，形成集束干预策略，该方法对预防措施进行科学的筛选，同时避免研究者的主观影响，具有一定的科学性[9]。MCDA法构建集束干预策略的临床有效性，通过本次研究也得到了验证。

3.2集束干预策略降低胃癌术后患者肺部感染的发生率集束干预策略是近年ICU专业的新名词，中文译为集束治疗策略或集束干预策略，意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，用来处理某种难治的临床疾患[10]。本研究结果显示，观察组实施集束干预策略较对照组常规护理，其肺部感染的发生率明显降低，同时缩短了患者的住院天数。分析原因为集束干预策略中的每项措施通常经过一个随机对照(RGT)或是系统评价(SR)的论证; 集束干预策略的意义在于要对所选择的患者定量、顺序、持续地执行每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行[11],其实施要求对每例患者，在特定时间点确保一致性和全面性，正是这种简单且固定的力量，确保了该方法的吸引力及临床适应性。

3.3集束干预策略预防胃癌术后肺部感染优势

3.3.1有序的肺部干预措施能提高患者术后排痰效果止痛-雾化吸入-胸部扣拍或胸部震颤-深慢胸式呼吸-有效咳嗽按顺序进行，符合患者手术后的生理病理状况，所以排痰效果较好。首先止痛能提高患者对干预措施的依从性，在确保患者无痛或轻痛的情况下才能实施下一步干预；雾化吸入使患者气道湿润、痰液稀化易于咳出；胸部扣拍可使粘着在气管壁上的痰液脱落利于咳出，并能消除炎症和水肿，解除气道痉挛[12]；在患者进行深慢胸式呼吸时，呼气相给予胸部震颤，震颤有助于肺部分泌物的松动，可促使呼吸道黏膜表面黏液和代谢物松驰和液化，帮助已液化的黏液按一定方向排出体外[13]；最后经有效咳嗽加速将痰液排出。

3.3.2量化评估质量控制方法能提高患者对干预措施的依从性建立量化评估卡并挂于患者床头，使患者直观地按照评估卡的要求进行训练，同时通过自我记录督促完成训练任务。量化评估卡也有利于护士的检查指导，护患双方相互督促完成训练任务。

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中图分类号：R473.6

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)07-0643-04

收稿日期：2015-03-23

作者简介：吴琴珍(1962-),女，本科，主任护师.