腹壁切口内置肠造口24例的护理

刘　丽，韩　杉，关　萍

(贵州省人民医院，贵州贵阳　550002)

腹壁切口内置肠造口24例的护理

刘丽，韩杉，关萍

(贵州省人民医院，贵州贵阳550002)

摘要：总结24例腹壁切口内置肠造口患者的护理。护理重点为做好舒适护理，重视造口及切口的评估及护理，同时加强营养支持。并发造口肠管水肿12例、造口周围皮肤黏膜分离4例、回肠造口与腹壁平齐4例，4例无造口相关并发症，24例均出现切口感染，经治疗和护理，切口均丙级愈合，切口愈合时间为术后10 ～17 d，平均13 d；肠造口水肿逐渐消退，肠造口皮肤黏膜分离也逐渐愈合，肠管可正常排出粪便。

关键词：肠造口；切口感染；造口治疗；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.019

肠造口手术可作为附加或独立的手术方式在肠道疾病的治疗中发挥着重要的作用，但由于某些患者术中情况较为复杂，手术医生经常主动或被动地直接在腹壁切口上进行肠管造口。鉴于切口内置造口的特殊性，护理治疗措施较其他部位肠造口更加复杂。2010年1月至2013年1月，本院胃肠外科造口伤口治疗小组对24例切口内置肠造口患者加强了护理和伤口造口治疗，使患者获得了早期康复，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组24例，男14例，女10例；年龄22～78岁，平均48.5岁；直肠癌行Miles手术8例，梗阻性左半结肠癌行急诊肿瘤肠段切除附加近端结肠造口(Hartmann手术)6例，外伤后肠管破裂一期修补并吻合口外置4例，结核性腹膜炎合并小肠破裂4例，直肠癌超低位吻合并预防性回肠造口2例；采用腹部正中切口6例，左侧或右侧经腹直肌切口分别为7例及9例，上腹部横行切口2例，切口全长10～18 cm；造口位于切口中段18例，造口位于切口两端6例；并发造口肠管水肿12例、造口周围皮肤黏膜分离4例、回肠造口与腹壁平齐4例；24例均出现切口感染，切口全部裂开8例、局部裂开16例；低蛋白血症8例，糖尿病6例，贫血2例。

1.2结果本组24例患者腹部切口感染创面经加强换药逐步好转，可见肉芽组织新鲜，切口渗液明显减少，切口面积逐步缩小，其中10例通过二期切口缝合、14例通过常规换药并蝶形胶布牵拉减张后切口均丙级愈合，切口愈合时间为术后10～17 d，平均13 d；20例合并造口并发症的患者肠管色泽红润，未见明显造口并发症恶化加重，肠造口水肿逐渐消退，肠造口皮肤黏膜分离也逐步愈合，肠管可正常排出粪便。经造口及伤口治疗专科门诊随访2～6个月，未见明显伤口及造口并发症发生，患者及家属对护理治疗措施满意。

2护理

2.1舒适护理本组患者肠造口位置有其特殊性，造口位于切口内，造口排泄物不易收集，存在底盘渗漏、粪便污染切口及肠液刺激切口导致切口感染的高风险；而且一旦排泄物渗漏，需要频繁更换造口袋，操作中外力刺激可造成患者切口疼痛不适。为减轻患者的不适，促进患者的早期康复，术后要积极为患者提供个体化、人性化护理措施，并将舒适护理[1]的理念贯穿到整个护理流程中。保持病室环境整洁，患者切口或造口如有溢液浸湿衣被，则及时予以更换，保持环境舒适；对术后生活不能自理的患者做好口腔护理、会阴护理及皮肤护理，提高其身体舒适；某些患者在心理上不能接受术后肠造口或短期内不能完全掌握造口自我护理方法，担心影响日后的生活，加之切口感染后住院时间延长，造成高额的治疗费用会给患者带来焦虑及烦躁，护士主动给予患者心理疏导，并帮助患者积极配合医生的治疗，促进患者切口的愈合和病情的康复，减轻患者的痛苦，提高心理舒适。在进行积极的舒适护理后，本组患者均能够在心理及生理上接受并积极配合医护人员的治疗护理。

2.2造口和切口的评估及护理

2.2.1评估为预防肠造口引起的切口感染，一般强调肠造口的部位与切口的距离不能太过靠近[2]，否则由于某些造口并发症及造口底盘的粘贴不便，导致肠内容物渗漏并污染手术切口，进而诱发切口感染甚至切口裂开。但由于术中肠管黏连致密，难以分离出足够长度的肠管而不便于从腹壁其他部位拖出肠管造口，或为减少日后患者肠造口还纳时切口的数量，部分患者采用了腹壁切口内置肠造口，从而增加了造口并发症及切口感染的发生概率。术后密切观察患者切口有无渗血渗液，敷料有无浸湿等；腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张；各引流管是否通畅，引流液的性状及引流量；肠造口有无排气排便，造口肠管的色泽及血运情况，使用水胶体敷料保护切口，定时检查造口底盘是否粘贴牢固，当造口底盘内圈护肤胶完全溶解增厚及颜色变白时应及时更换。本组12例术后当天出现造口肠管水肿，4例术后第5～7天出现造口周围皮肤黏膜分离，4例术后当天出现回肠造口与腹壁平齐；24例在术后第3～5 天出现切口感染，其中8例切口全部裂开，深达腹膜层，切口渗液为黄绿色粘稠液体伴腥臭味，量约30～50 ml/d，周围皮肤红肿，触痛明显，16例切口局部裂开，深达鞘膜层，切口基底见少量黄色脓苔附着，渗液黄色，量约5～10 ml/d，周围皮肤红肿，触痛明显，切口分泌物培养19例为大肠埃希菌感染、4例为阴沟肠杆菌感染、1例为粪肠球菌感染。

2.2.2护理对于切口内置肠造口的患者，加强术后肠造口的护理并避免肠内容物外溢沾染切口尤为重要。为减少肠液外漏，根据患者造口情况合理选用造口袋，如造口水肿选用一件式底盘轻柔的造口袋，减轻对造口局部的压迫，同时使用高渗盐水纱布湿敷造口，3次/d，15～30 min/次，以减轻造口水肿；如造口平齐，可选用凸面底盘，预防性使用防漏膏填平造口周围皮肤缝隙，外用造口腰带加固。指导患者造口袋内排泄物达袋容积的1/3～1/2时及时排空或换袋，防止逆行感染，增强底盘的稳固性，减少渗漏的发生。可预防性在切口外覆盖透气而不透水的新型生物薄膜(如3 M手术贴膜或水胶体透明贴膜[3]等)以防止造口肠液外溢时切口与肠内容物直接接触，减少切口外源性感染的机会。当发生腹壁切口感染时，局部处理采用湿性愈合理论为基础的措施进行治疗，及时清除切口坏死组织、充分引流、控制感染、加强营养、改善切口局部的血液循环是促进感染切口痊愈的关键[4]，在此基础上使用银离子藻酸盐敷料，该敷料能释放出足够的银离子来对抗广泛且高浓度的细菌，而不至于损害人体的正常细胞；负压封闭引流技术，能够持续吸引创面的渗出液、坏死组织和细菌，提供一个清洁的创面愈合环境，加速切口愈合时血管形成和胶原沉积的过程，刺激切口肉芽组织的加快增生，缩短切口愈合的时间[5]。本组14例切口出现溢脓的患者予以拆除部分缝线，分泌物送细菌培养及药敏试验，轻轻挤压伤口使脓液排出，使用过氧化氢清除切口内的坏死组织，然后使用等渗盐水冲净创面，用水胶体油纱填塞切口腔隙并充分引流，并根据切口情况采用银离子藻酸盐敷料覆盖切口上下段[2]，内置肠造口处给予一件式造口袋收集粪液，10例经上述方法处理，待切口基底肉芽新鲜后行局部麻醉下切口二期缝合，4例造口周围皮肤黏膜分离患者，采用造口护肤粉喷洒创面，防漏膏加固，早期选用一件式造口袋外用，使造口底盘更好地与皮肤粘合，减少渗漏；4例回肠造口与腹壁平齐患者，早期选用凸面底盘使造口基底部突出，造口开口位于底盘内，更好地收集粪便，同时加用造口腰带，配合使用防漏膏，增加底盘粘贴的稳固性，防止造口排泄物渗出污染切口。给予上述处理后，18例切口痊愈，6例局部渗液仍较多，切口周围皮肤受肠液刺激泛红等而造口袋又不能有效地收集肠内容物，粪液溢入切口，运用负压封闭引流技术充分引流[3]，并使用一层等渗盐水纱布包裹带多个侧孔的橡胶引流管2根分别自切口上下段置入肠造口下方，并用湿盐水纱布填平腔洞，表面用3 M手术贴膜固定，造口肠管套一件式造口袋，再将2根引流管用Y形接口相连，连接中心负压，持续低负压吸引，隔日换药1次，切口周围皮肤发红处涂抹造口粉外用皮肤保护膜保护皮肤，同时配合全身使用抗生素及肠外营养支持，有效地控制感染，使腹部感染切口达到二期愈合。

2.3纠正营养不良营养状况的好坏直接影响切口的愈合。切口感染后部分患者担心肠造口排出的粪便会污染伤口并加重伤口感染，故在切口出现感染的早期多数患者不敢或不愿进食，因此对患者加强饮食方面的健康教育，待患者肠蠕动功能恢复后，指导患者进食不产生粪便的要素饮食或含高蛋白的流质饮食，并逐步过渡到半流质饮食、软食及普食。本组8例合并低蛋白血症的患者，给予肠外营养支持并输注人血白蛋白纠正低蛋白血症；2例伴有贫血的患者给予输注红细胞悬液纠正贫血；6例伴有糖尿病的患者，指导其进食糖尿病饮食，并给予监测床旁血糖，使血糖维持在8.0～10.0 mmol/L。

3小结

腹壁切口内置肠造口易出现造口并发症及切口感染，增加护理治疗的难度，因此需重视此方面护理。护理重点为做好舒适护理，以提高患者舒适性；加强病情观察，及时评估造口及切口情况，完善各种预防措施，一旦发生造口并发症及切口感染，及时给予处理；加强营养支持，以提高患者抵抗力，促进患者早日康复。

参考文献：

[1] 周迎春，金静芬.普外科全麻患者的舒适护理[J].护理与康复，2013，12(2):152-153.

[2] 黄漫容，叶新梅.肠造口术前定位探讨[J].现代临床护理，2004，3(1)：22-23.

[3] 骆菊英，朱惠琴，罗庆玲，等.造口护肤粉联合皮肤保护膜及水胶体透明贴在治疗肠造口粪水性皮炎中的应用效果研究[J]. 护理实践与研究，2013,10(11):13-14.

[4] 胡爱玲，郑美春，李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2010：108.

[5] 金鲜珍，乔莉娜，廖春艳，等.自制负压吸引装置在肠外瘘患者伤口护理中的应用[J].护理学杂志，2012，27(22)：80-81.

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)07-0658-03

收稿日期：2015-02-06

作者简介：刘丽(1980-)，女，本科，主管护师.