植入型心律转复除颤器反复放电1例的原因分析及护理

植入型心律转复除颤器反复放电1例的原因分析及护理

俞申妹,冯佳,汪佳楠,陈晶晶

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

关键词：心源性猝死；除颤器；放电；原因；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.032

心源性猝死(sudden cardiacdeaty，SCD)通常是致命性室性心律失常的最终结局。预防室性心律失常所致SCD唯一有效的方法就是快速进行电除颤[1]。植入型心律转复除颤器(ICD)技术的发展对SCD的防治产生了深远的影响。随着ICD在临床的应用日趋广泛，由此带来的临床问题也日渐增多，如ICD植入后的用药、随访、生活质量、心理及体内反复放电等。文献报道[2]，体内反复放电发生率为14%～20%。2013年8月，本院心内科一病区收治1例ICD植入3年，乳腺癌Ⅲ期术后化疗后在家2 h内反复体内放电3次患者，经过积极治疗和护理，病情控制出院。现将放电原因分析与护理报告如下。

1病例简介

患者，女，49岁，体重55 kg。因胸闷头晕1 d伴ICD放电3次入院。患者于2009年因“尖端扭转型室性心动过速”在本院行ICD植入术，近期在当地医院行乳腺癌化疗，化疗期间频繁呕吐，食欲锐减。入院检查：精神软弱，痛苦貌，主诉感胸闷、头晕、四肢无力；脉搏81次/min，呼吸18次/min，血压120/77 mmHg，体温36.9℃；左胸可见皮下囊袋，左乳缺如，左胸壁可见手术瘢痕，愈合良好；实验室检查显示血红蛋白101 g/L、肌酸激酶-MB 13 U/L、肌钙蛋白-I< 0.01 ng/ml、血钾2.29 mmol/L、白蛋白29.7 g/L；心电监护显示频发多源性室性早搏，呈R-on-T，频发短串尖端扭转型室性心动过速；入院第1天17 h尿量600 ml。患者入科后即刻行ICD程控监测、持续心电监护、急诊血生化等一系列检查，根据检查结果，考虑因低钾导致心电不稳定而引起的反复发作尖端扭转型室性心动过速触发的放电。立即开通快速有效的静脉通路，遵医嘱予静脉补钾、补镁及口服补钾等对因治疗以快速稳定心电，同时按医嘱给予盐酸艾司洛尔注射液(0.1 g/10 ml)以5 ml/h微泵静脉泵注降低交感兴奋，口服琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg 、1次/d控制心室率，口服盐酸羟考酮缓释片10 mg、2次/d控制癌性疼痛，每晚1次口服阿普唑仑片0.4 mg镇静安眠等治疗，并完善心脏超声、实验室检验等常规检查。患者的血钾逐渐上升，入院第3天起血钾波动在4.28～5.30 mmol/L；24 h尿量波动在2 200～3 100 ml。根据血钾、尿量、恶性心律失常发作频率等情况予调整补钾和抗心律失常药物用量，同时请营养科会诊协助制订治疗饮食处方。经6 d治疗及护理后，患者心电监护提示短阵尖端扭转型室性心动过速及室性早搏逐日减少，ICD放电次数亦逐日减少至终止，患者康复出院，随访6个月无类似情况发生。

2放电原因分析

ICD放电类型分为恰当放电及不恰当放电，其中恰当放电是起正确治疗各种恶性快速性心律失常作用的放电，包括对心室颤动、单型性室性心动过速(室速)和多型性室速的放电；不恰当放电是因各种原因引起非治疗性的放电，包括对室上性心动过速(室上速)、心房颤动(房颤)、心房扑动、房性心动过速和窦性心动过速等的放电[2]。不同类型的放电后临床管理措施是不同的，需根据基础心脏疾病、心功能状态、心律失常类型、发病诱因及放电的类型等综合考虑，并进行个体化地处理。本例患者入院后，按医嘱予持续心电监护，迅速进行ICD程控监测，同时，急诊送检钾、镁、心肌标记物、心力衰竭标记物等检验。心电监护显示频发多源室性早搏，呈R-on-T型，频发短阵尖端扭转型室性心动过速，4～10 s。入院3 h体内共放电5次，ICD程控监测显示5次均为发作尖端扭转型室性心动过速后的恰当放电，并成功除颤，几乎每次放电时患者都有晕厥、呼吸短促、持续心悸、胸痛症状伴随发生。根据患者临床表现、ICD程控、恶性心律失常发生和ICD放电的关系及实验室检查结果，诊断为低钾引起的心电不稳定诱发恶性心律失常而引起的ICD恰当放电。

3护理

3.1迅速补钾补镁K+、Mg2+是对心脏电稳定作用影响最大的两大阳离子。血钾过低可出现各种心律失常甚至危及生命[3]。镁与钾有协同作用，钾镁兼补可迅速提高血钾，同时又避免了高钾血症的危险[4]。本例患者入院后1 h内，急请输液专科护士会诊，在家属知情同意下顺利留置了PICC，以达到快速补钾而减少局部刺激的作用；第一时间遵医嘱予3%氯化钾液50 ml以30 ml/h微泵静脉注射，并予0.3%氯化钾液500 ml+硫酸镁注射液5 g每日静脉滴注，直至出院；为更迅速达到一定血钾浓度，联合使用口服补钾，给予氯化钾缓释片每日3次，每次1 g口服；补钾过程中严密观察血钾和尿量的变化，入院第1～2天每8 h抽血送检，之后每天复测1次，并记录24 h尿量，在患者尿量偏多时，按医嘱予临时加用3%氯化钾液50 ml以30 ml/h微泵静脉注射、0.3%氯化钾液500 ml+硫酸镁注射液5 g静脉滴注，入院第3天至出院血钾波动在4.28～5.30 mmol/L。

3.2应用抗心律失常药物的护理抗心律失常药物治疗能减少放电频率、抑制触发室性心律失常的发生，常作为首选治疗和长期维持治疗[5]。本例患者入院后按医嘱予盐酸艾司洛尔注射液首剂0.2 g加入等渗盐水30 ml，30 min静脉注射完毕，之后以纯盐酸艾司洛尔注射液0.5 g以5 ml/h静脉泵注24 h维持，同时予琥珀酸美托洛尔缓释片口服控制心室率治疗；予持续的心电监护，密切观察心律、心率、血压等生命体征变化，注意观察心电图Q-T间期是否延长，室性早搏、室性心动过速的性质与频率，监护有无传导阻滞等缓慢心律失常的发生，将监护情况动态地记录在护理记录单上，并且随时报告医生，该患者在入院第2天下午4时起心电监护显示室性早搏及短阵尖端扭转型室性心动过速逐日减少，按医嘱盐酸艾司洛尔注射液减速、减量，至第6天患者无心律失常发生，予停用盐酸艾司洛尔注射液。

3.3饮食护理本例患者化疗后食欲下降，并伴有恶心、呕吐情况，检测BMI为19.72 kg/m2，请营养师会诊，根据患者的营养状况、疾病要求和饮食习惯，为其制定了个性化饮食处方[6]，以适当限盐、限水，高蛋白高热量，快速纠正电解质紊乱，少食多餐为原则，同时考虑到该患者入院时血钾2.29 mmol/L，在饮食中增加了香蕉、橙子、马铃薯、菇类、燕麦等含钾高的食物，特别推荐食用红薯(红薯是高钾低钠的食物之一，对心脏疾病患者特别适用)；营养师还根据检验结果中白蛋白低等情况，开安素粉每日3次冲饮；当患者恶心、呕吐症状明显时，按医嘱临时给予胃复安10 mg肌内注射；每餐进餐时，护士评估其进餐量、种类、食欲等情况，跟踪判断是否依从饮食指导。本例患者饮食依从性好，通过饮食护理后，患者恶心、呕吐症状逐渐减轻至消失，食欲逐日增加,体重由55 kg上升到57 kg，血钾逐步上升，维持在4.28～5.30 mmol/L。

3.4心理疏导在杨明丽等[7]的一项ICD患者焦虑水平调查中，担心放电和放电带来的打击是患者最大的焦虑来源。本例患者在家2 h内反复放电3次，入院后在3 h内连续放电5次，每次放电均是在患者清醒状态下，致使患者精神紧张，极度恐惧，失去希望,为此该患者强烈要求取出除颤器。针对这些情绪反应，护士表示非常理解和同情，向其解释ICD除颤转复产生的电量非常小，对人体不会有伤害[8]，并帮助其认识此次反复放电的诱因主要是低钾导致恶性心律失常所致，指导其规避方法，帮助患者合理安排用药和饮食，并告知患者只需纠正了低钾情况，放电会终止，树立患者及家属信心；将每天的血钾检验结果和心电监护情况告知患者及家属，并把两者和患者症状的正相关分析讲解给其听，患者逐渐表现出积极的合作态度和行为。

3.5出院指导及随访出院前，通过宣传画册、面谈等多种形式告知患者ICD放电、导致低钾血症等原因，血钾与心电的相关性，低钾的危害，规避方法等；指导患者抗心律失常药物的服用方法、注意事项，以及合理饮食的重要性；为患者开列详细的复诊计划，预约电话随访及家庭随访的时间，以帮助患者出院后继续提高自我管理能力；与患者当地医院化疗科医生取得了联系，告知当地医生该患者本次放电原因及治疗护理情况，建议下次化疗时，可采取边化疗边补钾的方法，同时尽量减轻消化道反应，鼓励进食，尤其是含钾量高的食物，发现异常及时与本院心内科医生护士联系。本例患者出院1个月，电话随访3次，一般情况良好，无类似放电现象，并已在当地医院顺利进行了1次化疗，无明显不适症状。

4小结

ICD反复放电临床症状复杂，需通过分析原因，去除诱因，才能达到控制放电现象。本例患者ICD反复放电为乳腺癌Ⅲ期术后化疗后出现消化道反应等导致低钾，进而出现心电不稳，按医嘱迅速补钾补镁，并做好用药护理、饮食护理、心理疏导、出院指导及随访，以迅速控制病情，促进患者康复。

参考文献：

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[7] 杨明丽，陈慧仙，俞申妹.植入型心律转复除颤器术后患者焦虑的原因分析和护理[J]．中华护理杂志，2008，43(3)：225-227．

[8] 丁恒，胡斌妹，方建梅，等.胸大肌下植入心律转复除颤器的护理[J]．护理与康复，2010，9(8)：672—674．

·个案护理·

中图分类号：R473.54

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)07-0692-03

收稿日期：2015-01-22

作者简介：俞申妹(1962-)，女，本科，副主任护师，护士长.