小潮气量及高PEEP在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中的治疗及护理

戴维蕾

（浙江省嘉兴市中医医院ICU，浙江嘉兴314001）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指心源性以外的各种肺内外致病因素，所致肺毛细血管内皮细胞核、肺泡上皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿导致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭。由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致肺容积减少、肺顺应性降低、严重通气／血流比例失调，机械通气是治疗ARDS的重要手段之一。本研究对31例ARDS患者实施小潮气量、高PEEP治疗的护理进行观察分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年3月－2014年3月入住ICU科的ARDS患者61例，均为有创呼吸机辅助机械通气，所有病例均符合1995年全国危重急救医学学术会议制定的ARDS诊断标准.。男性38例，女性23例，年龄32～73岁，61例中原发病有重症肺部感染18例，创伤25例，误吸8例，中暑3例，各种中毒5例，重度胰腺炎2例。随机分为治疗组31例和对照组30例。两组患者在性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组病例针对原发病分别予以及时手术、清创、祛除误吸物、化痰、选用合理抗生素等营养支持对症治疗。治疗组和对照组治疗前pH、PaCO2、PaO2、PaO2／FiO2等血气指标差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均使用密闭式吸痰管进行吸痰护理，治疗组应用呼吸机给以小潮气量（6～8mL／kg）；治疗组PEEP控制在≥0.981kPa（10cmH2O），平均1.18kPa（12cmH2O），对照组PEEP控制在≤0.883kPa（9cmH2O），平均0.686kPa（7cmH2O）；记录所有患者治疗即刻、6h、24h、48h的动脉血气结果、氧合指数（PaO2／FiO2）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，均数比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 结果

两组患者在不同时间动脉血气的比较。见表1。

表1 两组患者在不同时间动脉血气的比较（s）

表1 两组患者在不同时间动脉血气的比较（s）

注：与对照组相应时间点比较，＊P＜0.05，1mmHg＝0.133kPa。

组别 例数 时间 pH PaCO2（mmHg） PaO2（mmHg） PaO2／FiO2治疗组 31 治疗即刻7.35±0.18 80.2±11.9 48.7±6.7 99.2±13.6治疗后6h 7.34±0.17 67.2±7.8 68.8±6.8＊ 138.0±18.1＊治疗后24h 7.33±0.16 51.1±9.4＊ 79.7±6.1＊ 169.2±13.6＊治疗后48h 7.35±0.12 46.2±5.2＊ 88.5±8.9＊ 174.2±11.9＊对照组 30 治疗即刻 7.36±0.17 82.5±8.7 47.8±7.2 98.5±15.2治疗后6h 7.35±0.18 69.7±9.1 65.2±5.8 125.0±16.2治疗后24h 7.34±0.15 56.2±8.2 76.2±5.9 158.5±15.1治疗后48h 7.34±0.16 50.7±6.0 81.6±8.1 166.5±16.7

2 护理

2.1 吸痰护理 鼓励患者行深呼吸、有效咳嗽，每2～4h帮助患者翻身、拍背促进分泌物排出，按需适时吸痰。均采用密闭式吸痰管，避免脱机进行气道内吸痰，因脱机后，呼气末气道压力突然降至零，可使胸腔内压力突然降低，静脉回流血量增加，易发生急性肺水肿。严格执行无菌操作，防止继发感染。每次吸痰前后，先给予100%纯度的氧气1～2min，吸痰过程控制在15s内。

2.2 人工气道护理 注意气管插管的深度，避免导管移位影响机械通气，每8h使用气囊测压表监测气囊压力，使气囊压力保持在2.67～3.33kPa（20～25mmHg）。呼吸机湿化装置温度在32～35℃，湿度95%左右，注意观察湿化瓶内蒸馏水位并及时添加。及时倾倒呼吸机贮瓶内凝集水，以防倒流入呼吸道。

2.3 并发症的观察及护理 由于高PEEP容易导致肺水增加、胸腔内压增加、静脉血液回流减少和增加气压伤等副作用［1］，从而出现低血压、气胸、潮气量降低等临床症状，需密切观察患者呼吸、心率、血压等生命体征变化，观察呼吸机各种参数变化和报警情况，如有出现，需及时予以调整呼吸频率，遵医嘱使用镇静剂，使用血管活性药物和胸腔闭式引流术等对应处理措施。

2.4 口腔护理 每天使用替硝唑含漱液进行口腔护理3次，尽量避免因口腔定值病原微生物及分泌物流入气道后诱发感染，加之患者静脉抗生素使用，需预防口腔真菌感染，保持口腔黏膜湿润。

2.5 机械通气的安全管理 床旁备有简易呼吸囊、吸氧装置，呼吸机的报警应合理设定，气道高压报警不超过3.92kPa（40cmH2O），报警系统应保持开启，及时正确处理报警。

3 讨论

由于ARDS在早期以肺水肿为主，及时使用机械通气维持一定PEEP时效果较好，随着病情不断发展，后期出现肺部纤维化，导致效果降低，而且进行吸痰或断开呼吸机等操作时，复张的肺泡可能再次塌陷，而反复进行肺泡复张也会导致一定的机械损伤。为此，需要密切关注呼吸机管道的密闭性，吸痰时需专业护理人员熟练操作，控制好吸痰时间及吸引负压，负压维持在13.3～26.7kPa（100～200mmHg），最大不超过26.7kPa。ARDS患者表现为肺容积变小，不宜采用高潮气量，使用小潮气量可防止肺过度膨胀和剪切力。有研究表明，肺保护性通气应用小潮气量，可减少肺灌洗液中TNF－α浓度、血浆IL－6浓度，可以减轻机体炎症反应［2］；由于肺内渗出较多，肺表面活性物质缺乏，气道不开放，肺泡塌陷，必须采用高PEEP方能有效开放气道，使肺泡复张，改善气体分布。但随着PEEP升高易引起肺气漏，若肺泡过度扩张可降低肺顺应性，增加肺血管阻力，影响静脉回流，造成CO2潴留，如果所用呼气时间过短或气道阻力高，则可产生附加在调定的PEEP之上的内源性PEEP，引起肺气漏。

近年来，随着相关研究的不断深入，说明单纯小潮气量和限制气道平台压下不利于肺泡的复张［3］。为此，在肺泡复张后需要一定的PEEP，保持已复张肺泡维持开放状态。而临床上由于种种原因，复张后最佳PEEP选择存在一定的困难，如果不能直接测定PV曲线的下部转折点，0.981～1.47kPa（10～15cmH2O）的PEEP基本是足够［4］。本研究应用较高的PEEP可明显改善患者的氧合指数，与Brower等［5］的研究结果相似。使用小潮气量加PEEP，能有效的降低呼吸机导致肺损伤的发生率［6］。本研究发现，ARDS患者在使用小潮气量、高PEEP后，氧合指数改善较对照组明显，氧分压升高迅速，保证了肺泡持续开放，避免肺泡反复开放－塌陷所形成的剪切力从而损伤肺泡，加重病情。因此，早期对ARDS患者使用小潮气量合并高PEEP的机械通气模式，加之有效的护理，有利于病情的控制和治疗，缩短呼吸机使用时间，减少相关并发症的发生，提高患者的生活质量。

［1］ Alber RK.Least PEEP：primum non nocere［J］.Chest.1985，87：2－4.

［2］Ranieri VM，Suter PM，Tortorella C，et al.Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patientswith acute respiratory distress syndrome：a randomized controlled trial［J］.JAMA，1999，282：54－61.

［3］ 徐磊，王书鹏，秦英智，等.绵羊急性呼吸窘迫综合征开放肺压力安全性的实验研究［J］.中国危重病急救医学，2005，17：468－471.

［4］Rossi A，Ranier MV.Positive endexp iratory pressure.In：Tobin M J.Principles and practice ofmechanical ventilation［M］.New York：McGrawHill Inc.1994：597－303.

［5］Brower RG，Lanken PN，MacIntyre N，et al.Higher versus lower positive end－expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome［J］.N Engl J Med，2004，351：327－336.

［6］Reyfuss D，Sanmon G.Ventilator induced lung injury lesions from experimental studies［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，157（1）：294－323.