内镜下全层切除术治疗消化道黏膜下层肿瘤的护理

童玉琴 秦争艳 葛靖 蔡薇 李雯

（南京大学医学院附属鼓楼医院消化内镜中心，江苏 南京210008）

目前内镜黏膜下剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）已经成为早期消化道肿瘤、癌前病变及黏膜下肿瘤（submucosal tumors，SMT）的诊治手段之一。随着ESD逐渐开展和经验积累，国内外消化内镜中心纷纷开展了内镜下全层切除术（Endoscopic full-thick resection，EFR）。EFR是在ESD技术的基础上开展的一项新技术，是对起源于固有肌层突向浆膜下生长并与浆膜层紧密黏连的黏膜下肿瘤施行的一项治疗技术，主要采取ESD技术沿肿瘤周围分离固有肌层至浆膜层，沿肿瘤边缘切开浆膜，于内镜直视下应用Hook、IT刀或圈套器完整切除包括浆膜在内的肿瘤。EFR治疗后，将造成消化道穿孔，术后可能发生感染、出血，甚至再次穿孔等并发症，故观察病情变化和术中护理配合至关重要。我院于2012年12月-2014年1月对26例消化道黏膜下层肿瘤患者采用EFR技术进行治疗，取得了较好的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 26例患者中，男7例，女19例，年龄21～78岁。其中，肿瘤位于胃底19例，胃体5例，胃窦1例，横结肠1例；瘤体最大约为3.2cm×5cm，最小约为1.0cm×0.8cm。除1例术前超声内镜检查，提示肿瘤起源于黏膜下层外（术中见肿瘤与固有肌层粘连），其余25例病变经超声胃镜检查，提示肿瘤均起源于固有肌层。26例患者在做好术前准备后，于全身麻醉方式下实施内镜下全层切除术，均形成主动穿孔，其中23例使用金属钛夹夹闭[1]，另外3例采用尼龙绳结合金属钛夹的荷包缝合法。

1.2 手术方法 患者取左侧卧位，手术于全身麻醉加气管插管方式下进行，术中采用二氧化碳（CO2）气泵充气[2]。步骤：（1）内镜下寻找到肿瘤，瘤体顶端黏膜下注射。（2）Hook刀纵行切开瘤体表面。（3）Hook刀或IT刀继续分离黏膜下层，逐步暴露瘤体及瘤体基底部。（4）确认瘤体与固有肌层及浆膜层的关系后，继续剥离，直至完整切除瘤体，并立即将切除的瘤体吸出，防止瘤体坠入腹腔。（5）创面充分止血，吸尽胃腔或肠腔内液体后，以钛夹或钛夹联合尼龙绳的方法封闭创面。

1.3 结果 26例患者手术均成功，其中3例患者出现不同程度的气腹，立即给予腹腔穿刺排气后好转。术后常规予以留置胃管负压吸引24～48h，术后予禁食、预防感染、止血、抑酸、营养支持等治疗，所有患者于5～10d后康复出院。2月后复查内镜，示创面愈合良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 在术前1～2d结合每位患者的病灶特点、文化程度及其对疾病的认识，分别对患者及家属进行护理宣教，向患者及家属简要介绍手术操作步骤及其先进性和安全性，同时介绍本院内镜医师治疗该疾病方面的丰富经验和手术成功的病例，增强患者战胜疾病的信心。本组26例患者均能以良好的心理状态积极配合治疗和护理。

2.1.2 术前准备 协助医生做好患者术前的三大常规、生化全套、凝血功能、血型、输血常规的检查及心电图、超声内镜、腹部CT检查。手术前日晚餐后禁食；取出义齿；建立静脉通道；并常规签署手术同意书。对于瘤体较大估计手术时间较长的患者，给予导尿，术前再次核对患者腕带。

2.2 术中护理

2.2.1 帮助患者取左侧位，注意头枕、胸垫的使用，防止左侧臂丛受压损伤。同时做好面部压疮的防护，面部下垫好大块的吸水软垫。

2.2.2 黏膜下注射液配制时，美兰用量要尽量少，以250mL液体中加0.2～0.3mL为宜，避免色调过深而影响解剖层次的观察。

2.2.3 用Hook刀行黏膜切开，用Hook刀或IT刀行黏膜下分离，Hook刀切割的过程中，尤其要注意刀尖的方向调整和锁定，在切开黏膜时，让刀尖背离黏膜面，防止刀尖在术中自行旋转而导致不必要的肌层损伤。

2.2.4 因手术中涉及的器械较多，护士要注意器械的顺序摆放，以便能迅速根据要求准确递送合适的器械。高频电刀反复切割和电凝，容易造成刀头积碳积血，需要及时清理。

2.2.5 查看患者有无气腹、颈胸部有无皮下气肿及随时关注气道压力的变化。一旦发现问题，及时告知术者，及时处理。

2.2.6 EFR手术是内镜下全层切除术，瘤体切除后，会形成主动穿孔，需要将创面完全缝合，此时如果患者气腹明显，可以在腹壁上用大号针头行无菌穿刺放气减压，同时选择合适的方式迅速封闭创面，可以选择不同型号不同种类的钛夹或钛夹联合尼龙绳处理创面。在使用钛夹时，动作要稳，切忌钛夹在释放过程中坠入腹腔。钛夹释放后，小心分离推送器，严防钛夹尾部误入腹腔，如果行钛夹联合尼龙绳封闭创面时，要掌握好尼龙绳的力度，避免用力过度反而撕扯了创面[3]。

2.3 术后护理 术后持续胃肠减压24～48h，取半卧位休息，病情平稳后，逐步下床活动。持续低流量氧气吸入，心电监护监测生命体征。术后24h常规查血常规。

2.4 并发症的观察与护理 EFR术后常见的并发症为迟发性出血、穿孔、腹腔感染等[4]，因此，需认真观察患者的症状与体征。监测生命体征、血象的变化，及时发现患者的感染征兆；动态观察胃管引流液的色、质、量，观察患者大便情况，以了解术后有无出血以及出血的程度；经常询问患者有无胸闷、气喘、腹痛、腹胀等不适症状，如一旦出现上述症状，应立即告知主管医生进行细致的体格检查；观察患者有无腹膜炎体征，必要时行胸腹部X线或CT检查，以明确是否发生再穿孔。本组病例中有3例术中发现气腹，给予腹腔穿刺排气后好转，术后复查CT，气体均吸收；所有患者未发生迟发性出血、穿孔及腹腔感染等并发症。

2.5 出院指导 嘱患者生活要有规律，注意休息，避免劳累，保持心情愉快，避免暴饮暴食，少进油腻辛辣食物。及时告知病理结果，指导定期复查胃镜。

3 小结

随着内镜技术的发展，许多以往需要通过外科手术治疗的疾病可以通过内镜技术来完成，因此，对内镜医师和护士的工作要求也越来越高。通过对26例消化道黏膜下层肿瘤患者行EFR术的护理，我们体会到，有效的术前心理护理、娴熟而准确的术中配合、周密的术后护理，是EFR手术顺利完成的重要保障。

参 考 文 献

[1]李雯，徐肇敏，童玉琴，等.不同型号的金属夹在消化内镜治疗中的应用体会[J].中华消化内镜杂志，2008，25（11）：607-608.

[2]潘云.腹腔镜妇科手术中二氧化碳气腹对呼吸循环的影响[J].现代妇产科学，2007，16（1）：260-261.

[3]钟芸诗，时强，姚礼庆，等.内镜全层切除术后胃壁缺损的金属夹联合尼龙绳间断缝合术[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（3）：280-284.

[4]凌亭生，裴庆山，吕瑛，等.内镜下切除胃巨大间质瘤的疗效及安全性评价[J].中华消化内镜杂志，2013，30（2）：90-93.