破裂前循环动脉瘤合并颅内血肿的显微手术治疗

崔　鹏，廉治刚，张　波，赵永顺

(大连医科大学附属第一医院 神经外科，辽宁 大连 116011)

破裂前循环动脉瘤合并颅内血肿的显微手术治疗

崔鹏，廉治刚，张波，赵永顺

(大连医科大学附属第一医院 神经外科，辽宁 大连 116011)

目的探讨破裂前循环动脉瘤合并颅内血肿的治疗策略和经验。方法通过显微手术治疗破裂前循环动脉瘤合并颅内血肿35例，于超早期、早期手术，清除血肿同时夹闭责任动脉瘤，回顾性分析其临床资料及疗效。结果35例均成功夹闭。手术效果按GOS评分：V级22例，IV级6例，III级3例，II级2例，I级2例。结论超早期手术，合理设计手术切口，必要时去骨瓣减压，术中操作得当，可使破裂前循环动脉瘤合并颅内血肿患者得到满意治疗。

前循环；动脉瘤；破裂；颅内血肿；显微手术

[引用本文]崔鹏，廉治刚，张波，等. 破裂前循环动脉瘤合并颅内血肿的显微手术治疗[J].大连医科大学学报，2015,37(3)：277-278,281.

颅内动脉瘤多以自发性蛛网膜下腔出血起病，破裂动脉瘤合并颅内血肿者病情进展快，常迅速恶化，预后差、有较高致死率及致残率。笔者于2011年6月—2012年12月期间通过显微手术治疗破裂动脉瘤合并颅内血肿患者35例，取得满意疗效，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2011年6月—2012年12月大连医科大学附属第一医院收治的通过显微手术治疗破裂动脉瘤合并颅内血肿患者35例。其中，男20例，女15例，年龄21～65岁，平均46.3岁。均以突发剧烈头痛伴恶心呕吐起病，术前大多存在嗜睡至深昏迷等不同程度意识障碍。其中出现不同程度失语4例，偏瘫17例，癫痫发作8例。按术前Hunt-Hess分级：II级3例，III级18例，IV级10例，V级4例。

1.2影像学检查

35例患者均行头CT检查，证实蛛网膜下腔出血合并脑颅血肿，血肿量20～70 mL；其中额叶深部血肿9例，侧裂区血肿17例，颞叶血肿9例。有31例术前经CTA/DSA确定为颅内动脉瘤，4例患者(3例为外院或本院其它科室转入，1例为自发性蛛网膜下腔出血入院后短时间内发生再出血)因出现脑疝症状未及行脑血管检查直接手术探查术中证实为颅内动脉瘤破裂。

1.3治疗

本组31例于发生血肿后6 h内手术，4例于6～24 h内手术。所有患者均采用扩大翼点入路行开颅血肿清除+动脉瘤夹闭术。对于术前已出现脑疝征象或术中脑肿胀明显、关颅前脑组织张力仍高者予去除骨瓣减压，术后常规予抗血管痉挛、脱水降颅压、营养神经等治疗。出院时对患者进行GOS评分(Ⅴ级：恢复良好，Ⅳ级：生活自理，Ⅲ级：重残，Ⅱ级：植物生存，Ⅰ级：死亡)。

2　结　果

共夹闭动脉瘤39个，35例中多发动脉瘤4例，均通过一次手术处理。术后复查头CT显示所有病例脑内血肿清除85%以上；32例术后复查CTA/DSA，有2例有少许瘤颈残留、余完全夹闭。按患者出院时GOS评分：Ⅴ级22例，Ⅳ级6例，Ⅲ级3例，Ⅱ级2例，Ⅰ级2例。随访时间6～30个月，有28例得到有效随访，无再出血发生；有2例发生交通性脑积水，于术后半年及7个月行脑室-腹腔分流手术治疗。

3　讨　论

对于破裂动脉瘤合并颅内血肿的患者，有报道认为出血量>25 mL即具有手术指征[1]，众多学者均倾向于早期、超早期手术治疗[2-4]。本组对于此类出血量>20 mL者均力争超早期手术治疗。超早期手术优势在于：尽早处理责任动脉瘤降低动脉瘤再破裂出血的风险；尽早清除具有占位效应甚至是危及生命的脑内血肿，解除血肿对脑组织的压迫，减少因出血及颅内压增高引起的继发性神经功能损害并尽早改善脑组织灌注；充分解剖基底池、清除蛛网膜下腔积血，预防脑血管痉挛的发生；从而最大限度的为改善患者预后争取时间。

对于经验丰富的术者，凭借CT平扫颅内血肿位置不难大致判断出导致脑内血肿的责任动脉瘤[5]，但是具有一定盲目性，尤其是颈内动脉、大脑中动脉及后交通动脉瘤均可形成侧裂区及颞叶血肿，有时难以区分，增加制定手术预案及术中操作的难度。CTA，尤其是具有3D功能的CTA，在绝大多数情况下可准确提供动脉瘤位置、瘤顶指向、瘤颈宽窄、穿支血管及是否为多发动脉瘤等诸多信息；而且具有简便易行、节省时间等优点[6-7]，对于此类患者是首选检查方法。本组有4例动脉瘤因入院时已出现脑疝症状，未及行血管检查直接行急诊探查手术，均成功夹闭动脉瘤。

本组手术均采用扩大翼点入路完成。本组的经验是手术切口设计要较常规翼点入路明显偏后，有时甚至达耳廓后缘水平，以便术中彻底清除血肿；开颅时骨窗应尽量靠近切口边缘甚至超出切口边缘；对于蝶骨嵴的处理应彻底咬除至中颅凹底，这样可对颞叶彻底减压。硬脑膜往往需减张缝合。有学者认为去骨瓣减压可减轻脑血管痉挛，改善颅内灌注压，缓解术后顽固性颅内压增高，从而改善此类患者预后[8-9]；而Kang[10]认为动脉瘤破裂所致颅内血肿与外伤所致血肿的脑水肿机制不同，因而可不必去除骨瓣。本研究体会是对于IV、V级患者，可常规行去骨瓣减压，III级患者视夹闭动脉瘤后患者脑组织肿胀程度决定是否去除骨瓣，II级患者基本不去除骨瓣；此外患者脑血管痉挛程度、术前头CT示中线移位程度及术前是否出现脑疝症状等都是决定是否去骨瓣时应考虑的因素。

此类患者往往脑肿胀明显，分离外侧裂非常艰难，经常无法将整个外侧裂彻底解剖。本组的做法是先清除部分血肿，多可使脑压明显下降，然后再回头分离侧裂，一般可获得手术空间进一步解剖侧裂进而暴露动脉瘤，待动脉瘤夹闭后再彻底清除血肿。但因瘤顶大都位于血肿腔内，应注意夹闭动脉瘤之前过分强调彻底清除血肿有引起动脉瘤术中破裂之虞。有时即便通过上述操作仍无法获取足够手术空间，此时可行脑室额角穿刺，缓慢释放部分脑脊液以达目的，但仍需谨慎以防颅内压突然下降引起动脉瘤术中破裂。

[1] Natarajan SK, Sekhar LN, Ghodke B,et al. Outcoms of ruptured intracranial aneurysms treated by microsurgical clippng and endovascular coiling in a high volume center [J]. Am J Neuroradiol,2008,29:753-759.

[2] Mutoh T, Ishikawa T, Moroi J,et al.Impact of early surgical evacuation of sylvian hematoma on clinical course and outcome after subarachnoid hemorrhage [J].Neurol Med Chir, 2010, 50:200-208.

[3] Shimoda M,Oda S,Mamata Y,et al.Surgical indicationgs in patients with an intracerebral hemorrhage due to ruptured middle cerebral artery aneurysm [J]. J Neurosurgery, 2005,87:170-175.

[4] Wong GK,Boet R,NG Sc,et al.Ultra-early (within 24 hours) aneurysm treatment after subarchnoid hemorrhage [J].World Neurosurgery,2012,77:311-315.

[5] 王振宇,黄光富,李志立,等.前循环动脉瘤破裂伴颅内血肿和脑疝患者的CT特点和直接手术疗效[J].中华神经医学杂志,2012,11(3):273-275.

[6] Kasuya H,Onda H,Sasahara A,et al.Application of nicardipine prolonged-release implarts:analysis od 97 consecutive patients with acute subarachnoid hemorrhage[J]. J Neurosurgery, 2005,56:895-902.

[7] 诸葛启钏,陈传健,杨运俊,等.3D—CTA在急性破裂颅

内动脉瘤诊断和治疗中的应用[J].中华神经外科杂志,2007,23:403-406.

[8] Smith ER, Carter BS, Ogilvy CS. Proposed use of prophylactic decompressive craniectomy in poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage pationts presenting with associated lage hematomas[J].Neurosurgery,2002,51:117-124.

[9] Kazumata K,Kamiyuma H,Yokoyama Y,et al.Poor grade ruptured aneurysm with intracerebral hematoma: bleeding characteristics and management [J]. Neurol Med Chir(Tokyo), 2010,50:884-892.

[10] Kang SD.Emergent clipping without prophylactic decompressive craniectomy in patients with a Largeaneurysmal intracerebral hematoma[J].Korean Neurosurgery Soc, 2008,44:353-357.

Microsurgical treatment for patients with ruptured anterior circulation aneurysm combined with intracranial hematoma

CUI Peng, LIAN Zhi-gang, ZHANG Bo, ZHAO Yong-shun

(DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011)

Objective To explore the methods and experiences in treatment of ruptured aneurysms of anterior circulation combined with intracranial hematoma. Methods A total of 35 patients with ruptured aneurysms of anterior circulation combined with intracranial hematoma were treated through microsurgery. All surgeries were accomplished during ultra-early or early time. The intracranial hematoma was cleared and the aneurysm was clipped at the same time. The data were analyzed retrospectively. Results All aneurysms in the 35 patients were clipped successfully. Postoperative Glasgow Outcome Scale showed grade V in 22, grade IV in 6, grade III in 3, grade II in 2, and grade I in 2 patients. Conclusion Ultra-early microsurgery, reasonable approach, essential craniotomy and proper operation could lead to good recovery for patients with ruptured aneurysms of anterior circulation combined with intracranial hematoma.

aneurysm; anterior circulation; ruptured; intracranial hematom；microsurgery

论著10.11724/jdmu.2015.03.17

崔 鹏(1978-)，男，吉林松原人，主治医师。E-mail: 408915612@qq.com

赵永顺，副教授。E-mail:18098876131@163.com

R743.3

A

1671-7295(2015)03-0277-02

2014-07-19；

2015-02-14)