颅周定位仪在侧脑室穿刺导航中的应用价值

陕西省商洛市中心医院神经内科(商洛 726000)

周 军 席光明

颅周定位仪在侧脑室穿刺导航中的应用价值

陕西省商洛市中心医院神经内科(商洛 726000)

周 军 席光明

目的：探讨颅周定位仪导航在脑室穿刺中应用的临床价值。方法：对50例脑室出血、梗阻性脑积水的患者行侧脑室穿刺，术前根据CT扫描结果定位，以传统的目测徒手穿刺方法作为对照组，运用颅周定位仪导航穿刺方法作为观察组，术后复查头颅CT，根据复查结果对其深度和穿刺方向准确性进行分析。结果：颅周定位仪导航穿刺准确率100%，靶心命中率100%，而对照组出现轻中度偏移，靶心命中率84.6%。结论：利用颅周定位仪导航方法行脑室穿刺简单实用、穿刺定位准确，可以显著地减少手术并发症。

侧脑室穿刺置管引流是神经内外科常规而重要的手术，其有效性取决于穿刺的准确性、引流管放置的正确性。目前尚缺乏既简单又准确的穿刺引导方法。我科用自行设计的颅周定位仪进行导航行脑室穿刺术，显示出了操作简单、省时省力、准确率高的优点，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 2013年3月至2014年12月我们共收治50例需要脑室穿刺置管手术患者，根据穿刺置管的不同方法分为两组：观察组24例应用颅周定位仪导航穿刺置管引流，其中，男14例，女10例，年龄40～83岁，平均61岁，24例中脑室出血3例，脑积水4例，丘脑基底节区出血破入脑室17例，其中双侧脑室穿刺4例；对照组26例应用徒手目测下常规脑室穿刺置管引流，其中，男14例，女12例，年龄45～78岁，平均60岁，脑室出血4例，脑积水5例，丘脑基底节区出血破入脑室17例，其中双侧脑室穿刺3例。

2 手术方法 观察组如图1、2所示，患者局麻下行微创侧脑室引流手术，较烦躁者在呼吸控制下行镇静麻醉术。患者正中仰卧位，固定头部，术前以眉间后11.5cm，正中矢状线左右旁开2.5cm为穿刺点O划线，全头颅消毒，让助手为患者配带颅周定位仪，术者既能保证穿刺针在穿刺点和两外耳道形成的平面OAB上，又能保证穿刺针在穿刺点O向鼻尖C的方向上，利用颅周定位仪可形成上述两个平面(OAB和CFO)的交线FO，依照颅周定位仪的目标穿刺线FO进针4～6cm见脑脊液流出提示穿刺成功，根据病变要求调整穿刺引流针的深度，再接引流袋引流即可。对照组手术操作同观察组，按照传统徒测的方法穿刺置管引流。

结 果

穿刺结果,见附表。其中，以穿刺针针尖位于侧脑室前角中心0.5cm以内为命中靶点；穿刺针尖偏离侧脑室前角中心0.5～1.0cm为轻度偏移；穿刺针尖偏离脑室前角中心1.0～2.0cm为中度偏移。

附表 两组患者穿刺情况对比

讨 论

目前，侧脑室额角穿刺置管引流都是在颅脑表面划线后目测下徒手操作，穿刺点多选在冠状缝前1～2cm(眉间后11～12cm)，旁开中线2.5cm，穿刺方向为平行于正中矢状面或指向同侧内眦(穿刺点和鼻尖连线)，并朝向双耳虚拟连线，穿刺深度4～6cm。引流管头理想的靶点位置是Monro孔前同侧脑室额角游离脑脊液空间内[1]，精确地一次性额角穿刺可将并发症风险降低至最低。目测下徒手操作由于患者体位不正和术者视觉角度的差异性，不但目测鼻尖、穿刺点的方向，而且还要目测双耳虚拟连线和穿刺点这个平面上，如何保证穿刺的方向，始终在两个平面(穿刺点、鼻尖和矢状面H形成的夹角平面CFO；穿刺点、两侧外耳道平面OAB)交线上进针，客观上是不可能保证其准确性，不能确定穿刺针不偏离所要求的方向进针，对于术者是个很大的考验。徒手穿刺技术依赖于表面解剖标志和手术医师的空间定位感觉，一些工作年限较短的医师难以保证每次都能一次穿刺成功。有资料显示引流管头能达理想位置的比例为30.8%～77%[1-5]。国内鲁友明等采用神经导航技术，毫无疑问会提高手术效果，减少并发症，但均需在全麻下头架固定，用导航棒等完成手术操作[6]，这类仪器较笨重，操作繁琐，费时且增加费用，只有少数医院掌握此类技术。

在本组研究中，目测徒手穿刺虽大多数穿刺成功，但有穿刺失败的病例，有的进入脑实质，也有的朝向内下进入三脑室或对侧脑室中，穿刺偏移率及穿刺道出血较高，往往需要3名医师完成手术操作，手术时间明显延长。引流针放置位置不理想原因是操作者对穿刺没有客观的参照方向，按照目测各个平面及方向的空间结构，需要几个人观察，造成的穿刺偏差也在所难免。有颅周定位仪导航来引导穿刺，仅需2名医师，让穿刺针在穿刺点与外耳道连线的平面上，按照穿刺点和鼻尖方向上穿刺，手术医师即可放心完成操作，明显缩短了手术时间，提高手术成功率，靶心命中率100%，没有1例出现额外损伤及穿刺针偏移，使得并发症降到了最低限度。

从本组侧脑室额角穿刺置管引流资料看出，颅周定位仪导航引导行脑室额角穿刺便捷、准确，是一种值得推荐的脑室穿刺辅助器械，为脑室穿刺提供客观、可视的导航服务，节约了人力、节约了时间、节约了费用，适合广大基层医院应用。

[1] Huyette DR,Turnbow BJ, Kaufman C,etal.Accuracy of the freehand pass trchnique for ventriculostomy catheter placement :retrospective assessment using computed tomography scans[J]. J Neurosurg,2008,108(1):81-91.

[2] 张宝国，马宏伟，黄永安，等.徒手脑室插管精确性分析[J].武警医学，2012,23(1)：41-48.

[3] Kakarla UK,Kim LJ,Chang SW,etal. Safety and accuracy of bedside external ventricular drain placement[J].Neurosurgery,2008,63(1): 162-166.

[4] Toma AK,Camp S,Watkins LD,etal.External ventricular drain insertion accuracy: is there a need for change in practice[J]? Neurosurgery,2009,65(6):1197-1200.

[5] Wan KR,Toy JA,Wolfe R,etal.Factors affecting the accuracy of ventricular catheter placement[J].J Clin Neurosci,2011,18(4):485-488.

[6] 鲁友明，李迎春，蒋秋华，等.神经导航辅助下颅骨钻孔引流术的临床应用[J].中国医药指南，2013 ,11(29):72-73.

(收稿：2015-03-12)

脑出血 脑积水 @脑室穿刺

R651.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.039