关节镜结合内服蠲痹胶囊为主治疗膝骨关节炎的临床观察

楚向东 李 玥

陕西中医药大学附属医院骨科(咸阳 712000)

关节镜结合内服蠲痹胶囊为主治疗膝骨关节炎的临床观察

楚向东 李 玥△

陕西中医药大学附属医院骨科(咸阳 712000)

目的：评价关节镜结合内服蠲痹胶囊以及外敷热敷散对膝骨性关节炎的临床治疗效果以及其安全性。方法：选来自我院的200例膝骨关节炎患者为研究对象，按照随机分组的方式分为对照组与研究组，对照组单纯的采用关节镜清理术治疗，研究组采用关节镜结合内服蠲痹胶囊以及外敷热敷散的方式治疗，在术后以及随访中记录比较两组的治愈情况以及恢复情况。结果：对照组关节镜治疗后有效率为81%，研究组有效率达94%。研究组的有效率明显高于对照组(χ2=6.360，P=0.032)；在手术后4周的关节疼痛、肿胀以及关节能力恢复方面，研究组明显优于对照组(P<0.05)；在手术后的3、6、9个月中，患者的膝功能恢复情况，研究组优于对照组(P<0.05)，恢复的时间短、疗效好。结论：关节镜结合内服蠲痹胶囊以及外敷热敷散的方法治疗膝骨关节炎的疗效优于单纯使用关节镜治疗，能够减少疼痛，关节功能恢复快，疗效好。

骨性关节炎是一种常见的中老年人慢性病。随着我国年龄结构的改变，骨性关节炎已成为一种严重威胁人民健康的问题[1]。据报道在40岁～50岁的中年人中发病率为10%～17%，在65岁以上的人群中约为50%，而在75岁以上的人群中高达80%以上[2]。其中多发生膝骨关节炎，主要表现为膝关节肿痛、骨质增生和功能受损等症状，最终致残率多达53%左右[3]。本研究通过关节镜结合内服蠲痹胶囊以及热敷散的方法治疗膝骨关节炎获得很好的临床疗效，现报道如下。

临床资料 来自医院2009年10月～2014年10月确诊以及治疗的200例膝骨关节炎的患者作为本研究的研究对象，通过患者意愿以及结合随机平行分组的方案将患者分为对照组100名、研究组100名。研究组的100例患者，男性37例，女性63例;年龄42～76岁，平均年龄54.7±4.7岁；病程8个月～7年，平均3.8±1.3年;病情按照kellgren-Lawrwnan分级Ⅱ级75例，Ⅲ级25例。对照组的100名患者，男性35例，女性65例;年龄40～78岁，平均年龄56.8±2.7岁；病程9个月～7年，平均4.0±2.7年;病情Ⅱ级73例，Ⅲ级27例；两组研究对象在性别、年龄、病程以及病情等方面，没有明显的差异(P>0.05)，故存在可比性。

纳入标准 ①符合中西医临床诊断确诊为膝骨关节炎的患者，西医参照美国风湿病学会2001年制定的膝OA诊断标准以及X线诊断标准按照kellgren-Lawrwnan[3]分级；中医参照《中药新药临床研究指导原则》骨关节炎中医证候诊断标准。

治疗方法 对照组行膝关节清理术[4-5]：麻醉使用腰-硬联合麻醉的方式，患肢大腿的根部使用气囊止血带。麻醉以后采用仰卧位，常规关节镜前内、前外侧入路，使用关节镜做一个全面的检查，全面了解关节内的情况包括软骨损坏的程度、区域、是否有滑膜出现增生，半月板是否存在破裂、是不是存在游离体以及前后交叉韧带是否完好等。然后在依据每个患者不同的情况进行相对应的修整，包括软骨修整、滑膜刨削、游离体摘除、骨赘切除、半月板成形、软骨缺损区钻孔减压等。同时使用大量的0.9%的生理盐水进行关节的清洗，用以去除关节中的炎性残留碎片、游离体等。在清理完毕以后，试着活动一下患肢的膝关节，是否存在弹响、是否关节被卡，检查都恢复正常以后，再反复清洗直到清洗液都澄清时，最后缝合伤口，放置负压引流，使用棉垫加压包扎伤口。

研究组在膝关节镜清理术后联合内服蠲痹胶囊以及外敷热敷散治疗膝骨关节炎。蠲痹胶囊主要成分有：熟地、淫羊藿、生黄芪、肉苁蓉、骨碎补、牛膝、白芍、当归、甘草。每粒装0.4g,采用口服，1次4粒，1d3次。2个月为一个疗程。术后1周，等皮肤切口完全愈合后再结合外敷热敷散，热敷散为我院自己研究的外敷药方，含有川芎、红花、刘寄奴、独活、秦艽、川乌、草乌、白附子、干姜等。使用时每剂药中加入30g的葱白小段,后用250mL的食用醋搅匀拌匀,然后使用纱布袋将其包好(尽量宽松,有利于膝关节的包裹),后放入锅内再蒸热20min,热敷于膝关节,可用2个药袋替换使用,每次热敷1h,每天早晚各1次。需要注意的是，热敷散对于寒已化热，湿热流注造成的关节积液、关节皮温较高的患者不宜使用，以免加重病情。

术后处理[5-6]：手术过后，对照组和研究组都需进行预防感染治疗3d,使用弹力绷带包扎患肢,预防下肢形成深静脉血栓,在24～48h后，当引流小于30mL时可以拔出引流管,在手术后的第1、2d应进行患肢股四头肌的等长收缩锻炼，在手术后的第3d患者可以进行借助拄拐行走,锻炼膝关节的伸屈功能,在1周后就可进行拆线。注意：患者不能进行剧烈的运动，包括剧烈跑步、上下楼梯等。除此之外，不能使关节长期处于一种弯曲的状态。后期病情随访，每个患者在术后的6月、9月、12月进行定期的膝关节功能恢复的评估。

疗效标准 膝骨关节炎VAS评分[7]一种视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)：采用长为100mm的视觉疼痛模拟的标尺，0mm代表的是没有痛感，也就是0分；100mm代表的最痛，这种痛已经达到了剧痛根本无法忍受的程度，在中间的1格代表1分，分数越高说明患者越痛。在使用时，患者不能够看见刻度，标出自己疼痛的程度的位置。在术前术后使用同样的方式记录数据，用以对比。

使用Lysholm[8-9]评分标准(国际通用膝关节评分标准)，临床计算的时候采用尼莫地平法：痊愈：结果大于等于95%；显效：结果在70%～95%之间；有效：结果在30%～70%之间；无效：结果小于30%。

治疗结果 对照组与研究组的VAS分数对比 比较术后4周的治疗效果，两组患者在接受治疗前的VAS评分比较，具有统计学差异(χ2=11.358，P=0.015)，两组患者在接受治疗后的VAS的分数进行比较，具有统计学差异(χ2=9.260，P=0.031)，两组患者进行治疗前以及治疗后的VAS分数比较，分数均有下降趋势，差异具有统计学意义(χ2=9.260，P=0.031)。但通过下降大小比较，得出研究组的临床效果明显优于对照组的结果。

表1 对照组与研究组的VAS分数对比

对照组与研究组的Lysholm的分数比较 比较术后4周的治疗效果,对照组与研究组进行治疗前的Lysholm的分数比较，无统计学意义，具有可比性。两组治疗后Lysholm分数均有增加，并且增加量具有统计学意义(χ2=11.458，P=0.017)。两组患者对疼痛、关节、肿胀和僵硬的差异，均存在统计学意义(χ2=9.360，P=0.030)，证明研究组与对照组对治愈膝骨关节炎都存在一定的疗效，但是研究组的疗效优于对照组。

表2 对照组与研究组治疗前后的Lysholm分数对比

表3 术后随访膝关节功能评分对比

表4 2组的临床综合疗效对比

2组临床综合疗效以及术后随访膝关节功能评分对比 对照组关节镜治疗后有效率为81%，研究组关节镜后内服蠲痹胶囊加外敷热敷散后的有效率达94%，研究组的有效率明显高于对照组,差别具有统计学意义(χ2=6.360，P=0.032)。术后6、9、12月的随访，从膝关节功能的分数可以看出，研究组明显恢复优于对照组，差别有统计学意义(P<0.05)。

讨 论 在目前骨科界我们知道骨性关节炎主要是由于关节的软骨退变，加之形成了骨赘的病理现象。在临床上主要表现为关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受到一定的限制甚至于关节有畸形的出现[10]。现在对于膝骨关节炎的治疗有许多人选择关节镜清理术治疗。因为关节镜清理术是从光镜下非常直接的对存在病变的区域，进行清理。包括修整病变的软骨、切除多余的骨赘、炎性滑膜的刨削，成形膝骨半月板[11]，在此过程中，还使用了许多的生理盐水来清洗关节腔。这样不但能够稀释还能够大量清除一些关节炎性的一些有害介质，比如IL-1、TNF-G、PGE2等，而且还充分的补充了其中的钠离子、镁离子等一些电解质介质，还能够调节关节处的酸碱度以及渗透压，去除周围的病变环境，能够使软骨快速的出现恢复。通过直接的手术的治疗来减缓病症，提高关节的活动功能[12]。我们知道关节镜清理术是一种微创手术，与人工全膝关节置换的手术相比，有着许多优点，包括伤口小、恢复容易、过程中感染的少，甚至于一些并发症出现的几率也小等。但是从研究的临床综合疗效中，我们看到对于有些患者关节镜清理手术以后，效果并不理想。因为关节清理术只能够对于出现病变的区域和组织进行表面的清理，也就是有限的清理，但是它不能够对关节内部出现的异常应力结构进行改变，包括一些出现病损的关节表面进行恢复。所以如果时间继续延长的话，有可能会出现复发，疾病继续困扰着我们。所以进行此病的深层治疗以及探究是很有必要的。

这里就提出了关节镜清理术后加上中医的治疗包括内服蠲痹胶囊外敷热敷散的治疗方案，双管齐下治疗此疾病。从研究结果我们可以看出两组的VAS分数比较，研究组的明显优于对照组，说明蠲痹胶囊与热敷散同时使用能够大大降低患者的疼痛感知。在对于关节的关节僵硬以及功能恢复上，研究组也是明显高于对照组的疗效。除此之外，术后恢复时间以及疗效，研究组也是优于对照组的。这为使用关节镜清理术后，继续使用中药进行术后的巩固和提高疗效提供了有利的数据支持。

在中医上[13]提出膝骨关节炎发病是因为年纪衰老身体虚弱，出现肝肾亏虚、筋骨僵硬，或者由于外伤瘀滞和夹杂风寒湿阻滞筋脉所致。此病情持久就会使关节的营养匮乏，筋骨以及骨骼瘀滞凝涩，难以痊愈。蠲痹胶囊[14]含有淫羊藿有温肾壮阳、强健筋骨以及祛风湿的功效；肉苁蓉可以用于补肾阳和益精血，当两者相辅使用就可达到补益肝肾和强筋壮骨的功效。从现代药理出发，这些补肾的药物用于提高微循环，制止自由基大量的出现，还可以调节病患的内分泌，增强其免疫能力。除此之外，方中的熟地、牛膝、骨碎、生黄芪，四者混用，有助于补肝肾以及强筋骨的功效，并可以发挥益气血的功效。甘草作为佐药，有补脾益气，缓急止痛的功效，能够调和诸药。在术后继续使用可以大大提高关节镜术后功效以及预防膝骨骨关节炎的再次发生。以中药在术后继续调节使用，就为膝骨关节炎的治愈提供的进一步的保障。

除此之外热敷散外敷是一种中药外敷治疗，也有研究指出外敷中药能活血通经络，止痛，以及扩张血管，提高微循环，使血流量能够增加，抗炎消水肿，大大地促进组织的进一步修复。在热敷散方中有川芎、红花、伸筋草可以用于活血通络止痛的功效；其中刘寄奴、独活、秦艽可以散风除湿,重要的是药方中的川乌与樟脑的麻醉止痛作用,在术后伤口痊愈的情况下，可以进一步巩固治疗的疗效，其中樟脑、冰片、黄丹的成分，可以起到消肿止痛杀菌祛腐,减少一些术后的感染和抑制其出现炎症等症状。加入葱白的作用是建立在以上药效的基础上，散寒解表以及温通阳气,可进一步有利于药效的释放。从得到的数据我们也可以看到，关节镜配合中药的内用和外敷可以进一步提高膝骨关节炎的治愈率，从药理方面分析得出，中药又有利术后疗效的巩固以及预防其术后一些炎症的发生、甚至于膝骨关节炎的再发生。

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(收稿2015-02-18；修回2015-03-22)

△陕西中医药大学附属医院外科 (咸阳 712000)

骨关节炎,膝/中医药疗法 关节镜 @蠲痹胶囊

R684.3

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.08.027