外固定支架在严重多发伤合并闭合性长管骨骨折分期治疗中的应用

林世水，何武兵，许志贤，林 昊，邱美光，张旭鸣

在创伤急救过程中，对于严重多发伤合并四肢长管骨骨折患者，外固定支架能相对简单、快速、有效地对骨折进行稳定，以利于实施复苏［1］。但临时外固定支架是否增加计划性二期内固定手术的感染机会，目前尚没有统一的结论。本研究结合笔者2009年1月～2013年8月收治的58例闭合性四肢长管骨骨折使用临时外固定支架、计划性分期治疗患者的临床状况，探讨外固定支架分期治疗四肢骨折长管骨骨折临床疗效。

临床资料

1 一般资料

本组58例，男性39例，女性19例;年龄18～70岁，平均47岁。致伤原因:道路交通伤38例，高处坠落伤9例，摔伤11例。其中肱骨骨折7例，前臂尺桡骨骨折3例，股骨骨折17例，胫骨骨折28例，股骨骨折合并胫骨骨折3例。23例患者合并1个或多个其他部位损伤:颅脑损伤9例，多发性肋骨骨折6例，腹腔脏器损伤5例，泌尿系统损伤2例，骨盆骨折5例，脊柱骨折2例;27例合并不同程度失血性休克或创伤性休克。患者创伤严重度评分(ISS)平均12分(4～38分)。

2 治疗方法

在急诊室快速对患者进行初步检查和评估，积极抢救复苏后，首先进行危及生命的胸腹、骨盆、颅脑外科手术，同时依据患者的全身情况尽早处理其他部位开放性伤口和使用外固定支架，稳定骨折和整复脱位的关节。

外固定支架技术:本组病例均为闭合性肢体长管骨骨折，入院后在24h内或因其他器官损伤急诊送手术室抢救的同时行单臂支架临时外固定。在预定置钉部位避开重要血管、神经，2枚5mm Schantz钉分别经皮置入骨折的远近端。由于准备二期更换内固定，尽量远离二期手术内固定可能涉及的手术部位。2枚Schantz钉之间保持1cm以上间距，支架与肢体保持2cm左右的距离，为肢体肿胀留有“空间”。病情稳定的患者，恢复肢体的力线和长度并纠正旋转畸形(必要时术中透视)，避免二期手术复位困难。若患者病情危重，则要求最短时间尽快完成外固定以稳定骨折，不必过度追求骨折端对位对线。外固定支架手术时间20min内完成，术后外固定支架穿钉部位使用碘伏棉签每日清洗1次，消肿、患肢抬高和局部喷洒长效抗菌材料等对症处理，预防钉道感染。

分期确定性手术治疗:在全身病情稳定后，能够耐受较长时间麻醉手术，同时肢体未出现骨筋膜室综合征，肢体消肿(皮肤皱缩实验阳性)，患肢血管通畅，感染在有效控制下考虑进行确定性内固定治疗。一旦怀疑外固定钉道感染，加强钉道护理，常规创面细菌培养，结合血常规和C反应蛋白结果，静脉使用有效抗生素，必要时更换钉道或拆除外固定。确定性内固定物根据肢体骨折部位、分型特点、软组织损伤程度、患者整体状况及外科医生临床经验选择合适的内固定物，包括髓内钉、动力加压钢板、管型钢板、LISS钢板等(图1、2)。

图1 患者女性，35岁。a、b．右侧胫腓骨闭合性骨折复位临时外固定支架正、侧位X线片;c、d．术后第8天胫腓骨钢板内固定术后正、侧位X线片

图2 患者男性，27岁。a、b．多发伤伴左侧股骨下段闭合性粉碎性骨折临时外固定支架正、侧位X线片;c、d．术后第6天股骨钢板内固定术后正、侧位X线片

3 确定性内固定治疗术后感染判定

术后切口感染包括浅表感染和深部感染［2］。手术部位浅表感染指术后30d内出现仅涉及皮肤或皮下组织感染;手术部位深部感染指术后1年内出现深部软组织、肌肉、筋膜和骨组织感染，主要表现为手术部位周围红肿、疼痛、发热或伴有渗液。实验室检查包括血白细胞计数、C反应蛋白、血沉、术后伤口分泌物细菌培养、细菌培养结果以及影像学检查。

结 果

外固定支架使用时间平均6d(3～23d)。二期确定性内固定治疗前2例出现钉道周围红肿，未见明显分泌物，加强局部消毒换药，炎症很快消退。另外1例出现钉道松动，考虑脑损伤后患者配合不良导致。二期转换内固定时肢体骨折局部没有皮肤坏死或明显张力性水疱，切口尽可能避开外固定支架钉道。

术后随访时间3～18个月，平均5.2个月。手术后切口一期愈合51例，延期愈合4例;3例出现感染，其中浅部感染1例，深部感染2例，总体感染率为5.2%。1例肱骨干粉碎性骨折外固定支架固定后二期钢板内固定出现局部切口积液、浅部感染，拆除部分切口缝线、换药，抗生素治疗1周后切口延迟愈合。1例Pilon骨折行前外侧及内侧切口胫腓骨远端钢板内固定术，术后出现小腿内侧切口深部感染，但钢板无外露，经3次局部冲洗清创、闭合切口，敏感抗生素治疗4周后延期愈合。另外1例胫骨平台骨折(Schatzker V)术后出现深部感染，无皮肤坏死、钢板外露，经局部冲洗清创、敏感抗生素治疗，感染仍无法控制，引发骨髓炎。术后6周取出内固定钢板，改外固定支架，骨髓炎得到控制，但膝关节僵硬，约15°内翻畸形。

讨 论

外固定支架已经广泛应用于骨折治疗，尤其是损害控制骨科(damage control orthopaedics，DCO)理念在复杂创伤救治中已被广泛接受，外固定支架作为接骨板或髓内钉使用前临时固定骨折也得到认可［3－4］。在创伤急救过程中，长管骨骨折行临时外固定具有以下优点:(1)病情尚不稳定的情况下，早期对骨折进行简单、有效的固定，以稳定伤情、控制出血，有利于复苏;(2)结构简单，操作简便，避免进一步损害已经受损的软组织血供，减少邻近组织炎症反应，促进软组织恢复;(3)恢复骨折长度与轴线，减少二期确定性内固定手术时间，有充分术前计划时间;(4)减少疼痛和镇痛药物使用，便于搬动、护理［3－5］。石膏、夹板及骨牵引等操作虽然简单，但活动不便，护理也较困难，持续制动可能造成深静脉血栓形成，而且无法对骨折端进行有效固定。

早期研究表明［3］，延迟固定肢体长管骨骨折增加肺部并发症的发生率，包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脂肪栓塞和肺部炎症，以及增加患者ICU观察时间和治疗费用。但是创伤后早期行长管骨复位内固定则显著增加了术中复苏容量，并且围手术期长时间低血压和低氧血症，不利于患者创伤后复苏。合并严重胸部损伤的长管骨骨折，使用髓内钉扩髓可能在肺部启动炎性连锁反应，使损伤的肺部发生ARDS。因此，早期施行临时外固定支架简单快速、创伤出血量少，同时又恢复骨的结构和保证骨折的相对稳定性，利于机体和软组织的修复。本组病例均是闭合性长管骨骨折，但仍然深部软组织挫损严重，尽管通过脱水、抬高患肢，部分患者仍出现局部明显肿胀，甚至张力性水疱形成。如果早期切开复位内固定则大大增加软组织深部感染、伤口裂开、皮肤坏死等的发生率。

骨科外固定支架钉道感染是该技术的主要并发症，与患者的年龄、支架固定时间、合并复合伤口、患有糖尿病等因素相关［6］。本组病例中，2例(3.4%)出现钉道感染。钉道感染的发生一定程度上限制了外固定支架的运用，但是分期治疗却明显降低了复杂肢体骨折的感染和其他并发症［4，7］。目前二期确定性手术治疗后出现外固定相关感染报道较少。Oh等［8］对59例关节周围粉碎性骨折使用了临时外固定支架分期治疗，研究显示2例(3.4%)出现了钉道相关性感染。Shah等［9］将二期确定性手术内固定位置是否与临时外固定支架钉道重叠的两组病例进行了对比，发现重叠组术后深部感染率为24%，而非重叠组术后深部感染率为10%。骨折切开复位内固定术后感染因素复杂，而开放性骨折部位的皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通，同时肌肉软组织严重损伤，抵御细菌黏附、繁殖能力下降，显著增加了手术后感染率。本研究为了更好地探讨外固定支架相关性感染，选取了闭合性长管骨骨折，并排除因骨筋膜室综合征行皮肤切开减压术的病例，感染率为5.2%，总体疗效满意。

总之，尽管临时外固定支架存在钉道感染风险，正确评估全身状况、局部软组织损伤程度，选择适当的二期确定性内固定时机，临时外固定支架并不会增加最终确定性内固定手术后感染率，有利于肢体的功能恢复。

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