后Pilon骨折的诊断与治疗进展

赵荣财，邵 林

随着交通运输水平的高速发展，交通事故等原因导致的后Pilon骨折并不少见，一直是临床骨科治疗的研究重点。后Pilon骨折的概念最初由Hansen［1］提出，指由垂直压缩暴力结合或不结合扭转暴力导致的胫骨远端后侧关节内骨折。这类骨折易与经典的Volkmann骨折相混淆，因具有距骨与后踝骨折块向近端移位、关节面部分塌陷等Pilon骨折的特点，倾向于采用“后Pilon骨折”来命名［2］。这种特殊类型后Pilon骨折在众多学者的文献中均有所涉及。Switai等［3］近期报道了后Pilon骨折占所有经手术治疗的踝关节骨折的20%。区分后Pilon骨折和小的后踝骨折很重要，因为复位、治疗目标以及预后都将有所不同［4］。

1 损伤机制

后Pilon骨折由高能量的垂直暴力结合或不结合低能量的旋转暴力所致［5］，无法用Lauge-Hansen损伤机制来解释，是一种介于高能量轴向外力所致的标准Pilon骨折和低能量旋转外力所致的踝关节骨折之间的中等能量损伤［6］。Amorosa等［4］认为这种损伤机制中垂直暴力占主导作用，而俞光荣等［7］认为不同比例的垂直与扭转暴力共同作用会导致不同类型的后Pilon骨折。后Pilon骨折之所以特殊的原因之一在于主要骨折线呈冠状位，损伤能量相对较低，可能与足受伤时所处的位置及胫后肌无力有关，常见于外翻扭伤不太严重的老年患者［8］。最近Switai等［3］研究发现后Pilon骨折多见于老年、女性、糖尿病患者。后Pilon骨折另一个重要特点是存在压缩或嵌插的骨折块。压缩或嵌插的后侧骨折块只能由垂直压缩暴力导致，当足处于外旋位置且踝关节被迫过度跖屈时［9］，距骨体撞击后侧胫骨远端，后侧骨块有足够的空间向近端移位，并不像大多数经典Pilon骨折那样导致骨折块严重粉碎。部分后Pilon骨折患者存在联合韧带损伤，Chen等［5］认为这种损伤是由外旋作用导致的。后Pilon骨折损伤机制类似于Pilon骨折，临床上却容易误诊为经典的Volkmann骨折。与经典Volkmann骨折的创伤解剖区别在于:后Pilon骨折主要骨折线位于冠状面，骨折线甚至延伸至内踝，累及三角韧带深层起点在内的整个后侧胫骨远端，且有不同于经典Volkmann骨折的胫骨穹窿后内侧关节面的压缩、塌陷，关节软骨损伤较重，后侧骨折块相对较大，向近侧显著移位形成台阶状，且多伴有距骨半脱位。后Pilon骨折功能愈后往往相对较差。

2 分型

众多学者根据各自临床经验对后Pilon骨折进行了分类。Topliss等［8］根据骨折横断面的CT扫描特征，将主要骨折线位于冠状面的Pilon骨折家族再分为五种亚型，其中后侧分裂型即后Pilon骨折，约占冠状面Pilon骨折家族的10%。Haraguchi等［9］根据CT扫描表现将后踝骨折分为三型:其中Ⅱ型(横向内侧延伸型)即后Pilon骨折，其后踝骨折线延伸至内踝前方，有些骨折块累及整个内踝，特征性表现为距骨向后侧半脱位。Bois和Dust［10］将关节内损伤的后踝骨折大体分为两型，其中累及整个后侧或后内侧胫骨远端的骨折类型即后Pilon骨折。Wang等［11］根据后侧内踝骨块骨折范围将后Pilon骨折分为两型:Ⅰ型后侧胫骨远端骨折块分为后内侧和后外侧两块，后内侧骨折块累及内踝后丘。Ⅱ型整个内踝骨折块与胫骨远端后内侧骨折块连成一块，伴有胫骨远端后内侧压缩、嵌插的骨软骨。Klammer等［12］为指导手术方案，根据后踝骨折线修正了后Pilon骨折分型:Ⅰ型(图1a)单个后踝骨折块位于内侧基底部;Ⅱ型(图1b)后踝骨折块一分为二，其中后内侧骨块可能呈现粉碎;Ⅲ型(图1c)后踝骨折线延伸至内踝后丘前方，同时存在前内侧骨块。俞光荣等［7］根据后Pilon骨折的横断面扫描图像及后侧骨折块的特点将其分为三型:Ⅰ型(图2a)与Topliss等［8］描述的后侧分裂型(PS)相符，与存在较大后外侧Volkmann骨折块旋前外旋Ⅳ度及旋后外旋Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折往往难以区别;Ⅱ型、Ⅲ型与Haraguchi等描述的横向内侧延伸型相符，Ⅱ型(图2b)横形或弧形的骨折线延伸至内踝后侧，形成单一骨块;Ⅲ型(图2c)后侧骨块分为后内侧和后外侧两块。目前临床上很难用一种理想分型来充分描述后Pilon骨折，从而提示损伤机制及严重程度，确定治疗方案和判断功能愈后。

图1 根据后踝骨折线修正的后Pilon骨折分型

图2 后Pilon骨折的横断面扫描图

3 影响学诊断

3.1 X线是诊断后Pilon骨折的常用影像学检查，可见胫骨后缘骨折线向后内侧延伸并伴有部分内踝关节面不同程度压缩。踝关节正位X线可见内踝内上方特异性双层骨皮质影，呈“双廓征”［3］。但对于一些骨折轻度移位者“双廓征”并不明显。此外，Bois和Dust［10］建议拍摄踝关节跖屈位侧位X线以确认是否存在距骨向后半脱位。由于后Pilon骨折主要骨折线位于冠状面，局部创伤解剖相对复杂，侧位X线片上常会低估后踝内侧骨块大小［13］。因此单纯的X线检查还具有一定的局限性，不能够确切地反映后Pilon骨折的具体情况。

3.2 后Pilon骨折CT平扫可见骨折线和胫骨干轴线的夹角较小，多存在骨块向近端移位及距骨后侧半脱位［14］。CT平扫能够更加确切地了解后Pilon骨折的创伤解剖情况，明确胫腓骨的关系以及前、后下胫腓后韧带是否已经撕裂［8］，评估后踝骨块的后内侧延伸范围、后踝边缘及额外的骨软骨块压缩情况［15］，从而为骨折分型、患者体位、手术入路和手术技术(复位顺序和固定方式)提供可靠的依据。同时CT分辨率高、实用性高且花费相对低。因此，术前建议常规行骨折部位的CT平扫［9，15］或三维重建。

3.3 Gardner等［16］认为以骨损伤程度评估踝关节的稳定性还不够充分，建议采用MRI检查踝关节韧带的完整性，评估下胫腓联合前后韧带、骨间膜以及三角韧带浅深层等损伤情况。然而，MRI相对比较昂贵，并不能被所有患者接受，并且MRI不能够很好地评估后Pilon骨折的具体情况。

4 治疗

对于后Pilon骨折，非手术治疗往往难以获得满意的预后效果，目前临床多主张手术治疗，要求关节面解剖复位、稳定固定及早期功能锻炼［17］，尽量避免踝关节不稳定和创伤性关节炎的发生，恢复患者正常的工作和生活。目前仍没有标准的后Pilon骨折手术治疗方案。

4.1 手术指征 关节面的解剖重建与否相比后踝骨块的大小对后Pilon预后的影响更为重要［18］。最新生物学研究［19］表明后Pilon骨折累及后侧胫骨远端关节面达10%时，或存在踝关节不稳定时，应行切开复位内固定手术治疗。后Pilon骨折常累及胫距后韧带附着的内踝后丘或胫骨远端后内侧，这些不能直接显露和复位的压缩骨块可能会因关节力线不协调导致不愈合或距骨后内侧半脱位［20－21］。因此无论累及关节面范围多少和骨折块本身大小均应复位固定［6，12］。

4.2 患者体位 对于内踝骨折者，先健侧卧位，髋关节下放置长枕头，处理腓骨与穹窿后方骨折，再仰卧位处理内踝骨折;对没有内侧骨折者，取俯卧位，长枕头垫于患肢小腿远端下方，足踝悬空，重力的作用使距骨前移有助于复位后侧骨折块［15，19］。充气止血带常规绑于同侧大腿根部。

4.3 手术入路 目前后Pilon骨折的手术治疗常选择踝关节后外侧入路［22－23］、后内侧入路［24］、后外侧与后内侧联合入路［13］。

4.3.1 后外侧入路 皮肤纵行切口位于腓骨后缘与跟腱外侧缘之间。根据骨折干骺端范围切口尽可能向近端延伸。注意保护腓肠神经和小隐静脉。腓动脉的穿支和分支从胫骨远端通过骨间膜至少有41mm，由于这个区域血管具有广泛变异性，需要精细解剖并移开腓动脉以利于放置支撑钢板［22］。向内侧牵拉腓骨肌腱先固定腓骨。固定完腓骨后，在跟腱外侧和小隐静脉、腓肠神经内侧之间显露并切开深筋膜和肌间隔，显露并钝性剥离踇长屈肌和腓骨长短肌腱，向内侧牵开踇长屈肌，向外侧牵开腓骨长短肌腱，对骨膜进行有限剥离，直视下探查胫骨远端后侧骨折及移位情况。轻轻背屈患足协助复位后侧骨块。后踝骨块可以用手法复位，或直接用大的点式复位钳复位钳抑或间接使用塑形支撑板复位。

4.3.2 后内侧入路 沿胫后肌腱弧形走形的皮肤切口位于胫骨远端后内侧缘与内踝之间。根据干骺端骨折累及范围尽可能向近端延长切口。依次切开皮肤、皮下组织，松解胫后肌腱鞘近端附着，打开踝管处的屈肌支持带，向后侧牵拉趾长屈肌肌腱，注意保护胫后肌腱及血管神经束，适当剥离显露后踝与内踝骨块，将后踝骨块向外后方翻开，向远端翻转附着于三角肌韧带上的内踝骨块以显露胫距关节，直视下检查胫骨远端后侧关节面受损情况，复位并固定移位的后内侧骨块。

手术入路的比较:踝关节后外侧入路，能够在同一切口内同时清楚地显露后踝与外踝骨折块，改善内固定物的软组织覆盖，也可行腓骨骨折的复位固定，并修复后侧胫腓下韧带。后外侧入路局部解剖相对复杂以及血管系统变异性较大，操作时容易损伤腓肠神经、小隐静脉、胫后血管及其分支等，尤其是在关闭切口时容易缝扎腓肠神经和小隐静脉。而对于骨折线延伸至内侧的骨折，特别是后Pilon骨折由后内侧、后外侧两个主要骨折块组成时，通过单纯后外侧入路复位与固定具有一定的难度，由于后踝内侧骨折块没有韧带的附着，无法像Volkmann骨折那样通过韧带整复机制进行复位，需再向后踝内侧分离软组织，剥离部分胫后肌腱腱鞘，显露后踝内侧骨折块。此时单独后外侧入路复位不够满意(后踝内侧骨折块1～2mm的残留移位)、软组织的大量剥离以及胫后肌腱激惹，则需要联合后内侧入路，在直视下解剖复位并固定后内侧骨折块，避免畸形愈合导致的踝部疼痛和延缓骨关节炎的发生。

踝关节后内侧入路可较好显露并复位后内侧骨块内侧缘，直视下处理压缩塌陷关节面，不需通过韧带整复复位机制直接固定后内侧骨块，从而避免了胫后肌腱鞘等大量的软组织剥离，也避免了从后侧放置的内固定物在术后对胫后肌腱产生激惹，同时可进行内踝前丘骨折的复位固定。

4.4 复位策略 后Pilon骨折首先复位后内侧骨折块腹侧向近端塌陷的骨软骨骨折块，再依次复位后内侧骨折块、后外侧骨折块和外踝骨折块［6］。如存在腓骨骨折，术中应优先考虑行腓骨骨折的复位固定［17］。

术中还应施行Cotton试验评估胫腓下联合关节稳定性，外翻应力试验及“Hook”试验检查下胫腓后韧带。对于胫腓下联合关节不稳者常规采用螺钉固定，如出现下胫腓后韧带不稳定则应行下胫腓前韧带和三角韧带探查修复，若撕裂的关节囊及韧带无法直接修复，可选用带线骨锚钉修复，避免慢性后内侧脱位。

4.5 内固定方式 后Pilon骨折的治疗方案包括间接复位螺钉从前向后固定、直接复位螺钉从后向前固定和支撑钢板固定。研究已表明间接复位螺钉固定无法达到足够的固定强度，而直接复位螺钉从后向前固定和支撑钢板固定均可以达到充足的固定强度。目前对于后Pilon骨折内固定物的选择仍存有争议。对于单个小骨折块，最好采用螺钉固定［19］;而对于单纯拉力螺钉不能有效对抗轴向剪切力或是骨质疏松明显的患者，钢板固定效果更好［23］。Chen等［25］生物力学研究结果显示，支撑钢板的强度显著大于螺钉固定强度，可以提供坚强的固定，在不用石膏外固定的情况下，允许患者早期负重功能锻炼，从而减小创伤后关节炎的风险，改善生活质量和提高功能愈后。最近魏世隽等［24］设计出低切迹多向锁定接骨板，其解剖型设计避免了由于钢板塑形不良导致的固定过程中复位丢失，尤其后内侧入路时可减少对局部软组织的激惹，放置时需注意勿使钢板边缘突入内踝后方的肌腱沟内;多向锁定设计便于术者用螺钉固定时有较多方向选择，但需多角度透视确认，避免螺钉进入关节。

注意事项:术中钢板、螺钉的位置不能过低，避免内固定物对腓骨长肌的潜在磨损;并精确测量螺钉长度，螺钉过短降低了固定强度，螺钉过长突出钉尖激惹肌腱和皮肤;同时尽量保证腓骨肌鞘管的完整性，以有效减少腓骨长肌炎的发生率。

5 术后治疗

术后至出院期间所有患者均常规拍摄踝关节正侧位X线平片评估骨折复位质量。术后常规抬高患肢、抗感染及脱水消肿等治疗。术后第2天允许患者足趾与踝关节主动活动，开始行关节功能锻炼。术后2周拆线并随访踝关节正侧位X线。6周后允许患者扶拐部分负重行走。3个月后复查踝关节正侧位X线片，骨折愈合满意者(骨折线消失，内固定物位置良好)可完全负重行走。若存在胫腓下联合螺钉，术后4～5个月取出。

6 并发症

术后并发症包括伤口感染、术后内固定物激惹、腓肠神经卡压、距骨及软骨损伤、踝关节不稳、创伤性关节炎及骨不连等。后Pilon骨折往往长期预后较差且踝关节退变风险较高，可能与复位质量以及骨折粉碎、关节面压缩程度等因素有关［4，23］。

后Pilon骨折是一种特殊类型的胫骨远端关节内骨折，不管选择哪种手术入路、复位策略和固定方式，都应个体化评估和手术设计，尽量恢复踝关节的复杂解剖结构和关节面完整性。随着广大骨科及足踝外科医师对后Pilon骨折的不断深入研究，医疗技术的不断发展，相信后Pilon骨折的诊疗难题将迎刃而解。

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