全髋关节置换治疗髋臼骨折脱位术后创伤性关节炎

许鹏雍，凌尚准，梁广权，梁善校

髋臼骨折并髋关节脱位，是临床上常见的较严重的损伤，受伤原因大部分为高能量暴力性损伤，常规的治疗方法很难达到最佳的治疗效果。随着内固定技术和手术器械的飞速发展，髋臼骨折手术的治愈率较前有明显提高，但因骨折部位复杂的解剖特点及功能要求，髋臼骨折脱位术后并发症的发生率仍居高不下。创伤性关节炎(traumatic ostcoarthritis，TOA)是髋臼骨折后常见的并发症，多伴有疼痛和功能障碍，严重影响患者的生活质量，如果能重建一个无痛、可正常活动的髋关节对患者来说非常重要［1］。近年来，随着人工关节技术的成熟和发展，全髋关节置换术已经成为治疗髋臼骨折脱位术后并发TOA的有效方法之一［2］。多数学者研究表明，髋关节置换术治疗髋臼骨折后创伤性关节炎的临床疗效确切［3］，但是，髋臼骨折后的全髋关节置换术非常复杂，失败率也非常高，是骨科领域中一项具有挑战性的手术。为了更好地进行髋臼骨折脱位术后并发创伤性关节炎的临床治疗，笔者选择2009年3月～2013年3月收治的陈旧性髋臼骨折脱位术后并发创伤性关节炎患者27例，进行人工全髋关节置换术，经定期随访，效果满意，现将结果报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组27例，男性16例，女性11例;年龄32～57岁，平均(45.2±8.7)岁。致伤原因:道路交通伤18例，高空坠落伤4例，重物砸伤3例，其他原因伤2例。患者术后平均(6.3±3.8)年发生继发性TOA，主要临床表现为骨赘形成、关节软骨退变、关节间隙变窄，关节脱位、疼痛、跛行等。受伤部位:左髋16例，右髋11例;病情分类:髋关节中心部位脱臼11例，髋臼骨折并伴有脱位16例，髋臼后柱部位和后壁部位骨折16例;发生髋臼缺损、内陷11例。所有患者入院后经影像学检查证实为创伤性关节炎，排除全身或关节感染及严重残疾致行走功能障碍。

2 手术方法

术前对患侧髋关节进行正位X线及CT三维重建检查，了解骨盆的连续性、有无移位、骨折愈合情况、异位骨化及是否存在骨缺损，对检查结果综合分析后确定手术方式及方法，选择相应的假体及臼杯。本组27例均为后外侧入路进行手术，患者麻醉后，取侧卧位，患侧在上，常规消毒后暴露手术部位，逐层切开皮肤、筋膜，将臀大肌钝性分离，并选择在臀大肌粗隆处切断上下孖肌、闭孔内肌及梨状肌止点，钝性剥离切断外旋肌，切除后方及髋臼周围瘢痕组织，显露并切开关节囊，充分显露髋臼和股骨头(如有内固定应先予取出)，在股骨颈处选择适宜的截骨平面，去掉股骨头。术中注意对坐骨神经的保护，防止对其造成不可逆的损伤。股骨颈截骨后清除髋臼内的瘢痕组织及残留的圆韧带等软组织，完全显露髋臼切迹，仔细观察髋臼形态，测量股骨头大小，选用合适的髋臼试模。通过复位、植骨修补、造盖、上钢板等，恢复髋臼的大体外形。利用髋臼锉将髋臼内残余的软骨面打磨掉，形成复位后髋臼的轮廓，打磨合适时植入髋臼假体，保持相应的倾斜角度，以螺钉固定牢固。对于髋臼骨折行内固定的患者，尽可能取出内固定，如有困难但不影响假体的植入，可不予取出;对于存在髋臼缺损及内陷的患者则采用自体或同种异体骨进行植骨修补，并用钛网进行固定，尽可能恢复髋臼的连续性，重建髋臼的正常生物力学结构;术中要求最大限度地进行髋臼骨折的复位，存在后柱及后壁的骨折，选用重建的钢板进行固定。髋臼处理完毕后，选择相应型号的股骨头假体，缓缓打入，去除模型装上股骨头假体，完成关节置换后，复位髋关节，检查关节稳定性，确认无误后冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合伤口。术后常规抗炎、抗凝1周，尽早下床进行简单的活动，但注意不要过长时间地负重活动，尽量减轻患肢承受的重量以免造成损伤。

3 评定标准

包括术前和术后随访时髋关节功能Harris评分及髋关节正侧位X线或CT等影像学检查结果。髋关节Harris评分总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差［4］。通过评分确定优良率;放射学检查确认假体有无松动、移位、磨损、溶解、下沉，有无骨盆倾斜、骨化性肌炎及股骨颈骨折等的发生;对髋关节术前、术后活动度进行对比。所纳入结果均以末次随访为准。

4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件，计量数据用均数±标准差表示，组间分析采用方差分析，计数资料比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

27例均顺利完成手术，时间71～116min，平均(98±10)min。所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无一例出现术后感染、神经损伤、翻修等并发症。27例术后均获得随访，随访时间11～56个月，平均(36.2±8.7)个月;术后Harris评分为76～92分，其中＞80分25例，优良率达到92.6%;平均(89.1±5.78)分，与术前的(45.3±5.86)分相比，存在显著差异(P＜0.05)，髋关节功能得到明显改善。

X线及CT等影像学的资料表明:髋臼假体的位置和假体同周围的正常骨质连接较好，没有感染及松动的征象发生，进行植骨的位置愈合均较好。

27例术前、术后髋关节活动度对比:27例经人工全髋关节置换后，关节屈曲、内收、外展、外旋及内旋与术前对比差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 术前、术后髋关节活动度对比(°)

讨 论

髋臼骨折为髋部最严重的创伤，受伤原因大部分为高能量暴力性损伤［5］，如果损伤严重，髋部易出现粉碎移位或合并髋关节脱位，即临床常见的髋臼骨折并脱位。随着社会的发展和人类活动范围的扩大，人们受到各种意外伤害的概率也大大增加，临床上髋臼骨折并脱位的发生率日益递增［6］。既往对此类患者临床上多采用切开复位内固定术治疗，但往往难以达到最佳的治疗效果［7］，晚期容易发生髋关节创伤性关节炎的概率为30%。当患者术后一旦并发创伤性关节炎，出现严重的功能障碍及关节疼痛时，将严重影响患者的生存质量和远期疗效。此时，是否能重建一个无痛、可正常活动的髋关节对于患者来说显得尤其重要。近年来，随着人工关节假体材料和手术技术的迅猛发展，人工关节越来越趋向成熟，越来越多的患者和医生选择全关节置换治疗髋关节创伤性关节炎。多数学者研究表明，髋关节置换术治疗髋臼骨折后创伤性关节炎的临床疗效确切，可以使患者重新获得较好的关节功能，且假体10年生存率较高［8］。但是，与一般退变性髋关节骨关节炎相比，创伤性骨关节炎的全髋置换术难度大、时间长、出血多，且感染率及假体松动率增加，是骨科领域中一项具有挑战性的手术。

为探讨髋臼骨折脱位术后并发创伤性关节炎行全髋置换术的临床效果，本文收集我院骨外科的陈旧性髋臼骨折脱位术后并发创伤性关节炎27例，进行人工全髋关节置换术并观察其疗效。结果显示，27例患者均顺利完成手术，所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，无一例出现术后感染、神经损伤、翻修等并发症;术后Harris评分为76～92分，其中＞80分25例，优良率达到92.6%，平均(89.1±5.78)分，与术前的(45.3±5.86)分相比，存在显著差异(P＜0.05);关节屈曲、内收、外展、外旋及内旋与术前对比差异均有统计学意义(P＜0.05)，髋关节功能得到明显改善。

对有适应证的患者进行人工全髋关节置换术时，手术的成功与多方面的因素有关:(1)周密的术前准备。只有做好充分的术前准备才能够使手术取得最佳的效果，同时减少术后并发症，改善远期疗效，这就要求术前通过影像学检查综合评估患髋情况，确定手术方式和入路，避免因对病情掌握不全面而贻误治疗。本研究中，充分的术前评估和准备，对27例患者顺利完成手术并取得良好效果起到了至关重要的作用。(2)手术入路。主要根据前次手术入路有无异位骨化及程度部位，是否需要取出内固定物，有无坐骨神经损伤、髋臼骨缺损情况及有无软组织挛缩等情况决定。本组27例患者后方瘢痕组织及异位骨化均不严重，故均采用后外侧切口，手术显露较充分，手术进行顺利且无术后并发症。(3)是否存在骨缺损。髋臼骨折较常发生的问题是骨缺损，常见的类型是节断型和腔内型缺损，可使用截除后股骨头修理平整嵌入骨缺损部位，及时作出正确的处理，否则将对预后造成不利影响。(4)保护坐骨神经［9］。髋臼骨折容易并发坐骨神经损伤，因此不仅术前需要了解坐骨神经功能，在行关节置换术时，还应保持髋关节及膝关节屈曲位，使坐骨神经松弛，同时应监测坐骨神经电生理变化，本组病例无一例引起坐骨神经损伤。(5)术后注意事项。麻醉清醒后即鼓励患者坐起咳嗽排痰，第2天可借助助行器下地行走，进行股四头肌和外展肌功能锻炼，负重时间应根据假体类型、移植骨种类、大小及稳定性来决定。术后常规应用抗生素3～5d，同时酌情使用抗凝剂。这些措施有效防止了长期卧床所引起的心、肺、泌尿系统并发症及深静脉栓塞的发生，还可以加强髋关节周围软组织的张力，防止以后发生股骨头脱位［10］。科学的术后处理及康复治疗同样是手术成功的关键。

本研究结果表明，全髋关节置换手术对髋臼骨折脱位术后创伤性关节炎有较好的疗效，在临床治疗中具有十分重要的意义。但并非所有患者都适合一期即实施关节置换手术，一般是当患者出现髋臼骨折后创伤性关节炎症状后才是实施关节置换手术的最佳时机。骨折复位效果直接关系到髋臼骨折患者是否发生创伤性关节炎［11］。一般情况下，髋臼骨折出现移位即应当行切开复位内固定治疗措施，以便可以达到有效复位的治疗效果，否则将极有可能造成残疾或者创伤性关节炎。在一定意义上，为了有效避免出现创伤性关节炎，首先要确保负重面解剖关系的准确性［12］。由于进行置换手术后会发生假体的骨不连、松动、再翻修和异位骨化等情况，所以在进行置换术的时候应该熟练掌握手术指征及操作，髋臼的重建和臼杯的放置是此类患者行全髋置换术成功的关键［13］。

虽然学术界对存在髋臼骨折史的患者施行全髋置换术是否会影响人工假体的寿命仍存在争论，但本组研究表明，髋臼骨折脱位术后行全髋置换术具有术后并发症少、髋部功能改善明显、临床效果好、患者满意度高等优点，因此笔者建议，髋臼骨折脱位患者术后一旦出现创伤性关节炎，建议采取人工全髋关节置换措施，可显著提高患者的生活质量。因本组收集病例数较少，研究结果尚有待于大样本前瞻性研究进一步佐证。

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