全膝关节置换术中髌骨置换对骨性关节炎患者早期疗效及膝前痛的影响

朱伟民，唐本森，张 涛，周广福，田晓滨

骨性关节炎(osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨退变与骨质增生为主要病变的常见慢性关节病，且多发于膝关节、髋关节等负重关节［1］。目前，人工全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)是治疗严重性OA的最佳治疗方式，有助于缓解患者机体疼痛，改善膝关节功能，纠正下肢畸形，提高患者生活质量。随着全膝关节置换技术的提高以及假体设计的不断改善，髌骨是否置换已成为手术的关键问题［2］。笔者以2011年5月～2013年7月骨科收治的93例行人工全膝关节置换术患者为研究对象，探讨髌骨置换与否对全膝关节置换术临床疗效及术后疼痛的影响。

临床资料

1 一般资料

笔者选取2011年5月～2013年7月收治的93例行人工全膝关节置换术患者作为研究对象，髌骨置换组43例:男性15例，女性28例;年龄54～78岁，平均年龄(65.4±8.2)岁;体重56～73kg，平均体重(65.2±4.2)kg。未置换组50例:男性18例，女性32例;年龄52～83岁，平均年龄(66.1±8.7)岁;体重53～72kg，平均体重(66.5±3.9)kg。两组患者的一般资料差异不显著(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准［3］:所有患者均符合美国1995年风湿病协会修订的膝骨性关节炎的诊断标准，经过非手术治疗效果不佳;均为单侧膝关节置换手术;术前评估能够耐受手术治疗的患者;术前均签订知情同意书。

排除标准:具有胫骨截骨病史、髌骨骨折病史、髌骨不稳曾进行伸膝关节重排手术的患者;膝关节活动性感染及患肢肌力Ⅳ级以下的患者;因下肢其他疾病导致膝关节畸形或活动受限的患者;同时行双膝关节置换或髋关节置换手术的患者;术后不能坚持随访的患者。

2 手术方法

手术中人工全膝关节置换假体实施Stryker-Scopio假体(美国ZIMMER公司)。患者在腰硬联合全麻下进行手术，股部上气囊止血带，行膝前正中处切口，在髌旁内侧进入关节，切除骨赘、部分脂肪垫与半月板。按照器械截骨，且行软组织松解，安置假体，运用骨水泥固定。髌骨未置换组患者在切除髌骨的骨赘后，将边缘磨平，电切髌骨周围组织，去除髌骨神经支配。髌骨置换组患者在去除髌骨周围骨赘后，将边缘磨平，进行髌骨置换，截骨后髌骨厚度应在12mm以上，放置髌骨假体。试模复位后行无拇指试验，若显示阳性则进行髌骨支持带松懈。缝合切口，置引流管。所有手术均由同一医师操作。

3 术后处理

术后给予患者低分子肝素钙预防血栓，预防性使用抗生素;术后当天患者主动足背伸及趾屈，若在拔除引流管后无血栓，则患者应屈伸膝关节，下地活动，锻炼患肢功能;术后第2天拔除引流管。

4 观察指标及疗效评价

比较两组患者术前与术后第3、6、12个月的KSS评分、髌骨功能评价、膝前疼痛评分;术前与末次随访(术后第12个月)的影像学评价指标、膝关节活动度评价。

膝关节功能评价采用美国膝关节协会评分标准(KSS评分法)，包括膝关节临床评分和膝关节功能评分，如对疼痛、稳定性、活动范围、行走距离等方面进行评估，满分为100分。

髌骨功能评价:采用Feller评分法进行评定，评价内容主要包括膝前疼痛、股四头肌肌力、起坐及爬楼梯能力四个方面对髌骨功能进行评价，满分30分。

疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS)，用一条长10cm的游动标尺，一面两端分别标记0分、10分，0分表示完全无痛，10分表示疼痛剧烈。让患者在标尺的另一面标出能代表自己疼痛的位置，由同一名医师读出数据。

影像学评估:手术前及手术后采用X线检查对膝关节进行评价，主要指标包括胫股角、髌韧带比值。胫股角:在正位片及双下肢全长片上测量股骨解剖轴线与胫骨解剖轴之间的外侧夹角，正常值为165°～175°;髌韧带比值:在侧位片上测量髌腱长度与髌骨最长对角线长度的比值，采用Insall-Salvati指数，其正常值为0.8～1.2，低位髌韧带比值＜0.8，高位＞1.2。

关节活动范围采用ROM评定膝关节的关节活动度。

随访方式主要通过电话、登门随访，相关检查则通过患者定期到门诊随诊进行，至少进行为期12个月的随访观察。

5 统计学处理

所有收集数据录入Excel2003，在SPSS17.0中进行统计分析。计量资料以(¯x±s)表示，采用两独立样本t检验、组内比较采用配对t检验;计数资料采用卡方检验。检验水准取α=0.05。

结 果

1 两组患者的膝关节KSS评分比较

术前髌骨置换组与非置换组的膝关节KSS评分差异不显著(P＞0.05);术后第3、6、12个月髌骨置换组膝关节KSS评分显著高于非置换组(P＜0.05);两组患者术后不同时间的膝关节KSS评分较术前均显著好转(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的膝关节KSS评分比较(¯x±s)

2 两组患者的髌骨功能Feller评分比较

术前髌骨置换组与非置换组的膝关节Feller评分差异不显著(P＞0.05);术后第3、6、12个月髌骨置换组膝关节Feller评分显著高于非置换组(P＜0.05);两组患者术后不同时间的膝关节Feller评分较术前均显著好转(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术前术后的Feller评分比较(¯x±s)

3 两组患者术前术后的VAS评分比较

术前髌骨置换组与非置换组的膝关节VAS评分差异不显著(P＞0.05);术后第3、6、12个月髌骨置换组膝关节VAS评分显著低于非置换组(P＜0.05);两组患者术后不同时间的膝关节VAS评分较术前均显著好转(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者术前术后的VAS评分比较(¯x±s)

4 两组患者的影像学评价及关节活动度测定

两组患者术前、术后的胫股角，髌韧带比值、关节活动度ROM屈、伸值在两组间比较差异均不显著(P＞0.05);术后第12个月两组患者的胫股角、髌韧带比值、关节活动度ROM屈、伸值较治疗前均显著好转(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后影像学指标及关节活动度测定值(¯x±s)

5 典型病例

图1为患者男性，68岁，右腿行全膝关节置换术前与术后第12个月的X线片检查图片。图2为女性患者，69岁，行髌骨置换术后12个月X线检查。

图1 患者男性，68岁，右腿行全膝关节髌骨置换术。a．术前正位X线片;b．术前侧位X线片;c．术前膝关节轴位片;d．术后膝关节正位片;e．术后膝关节侧位片;f．术后膝关节轴位片

图2 患者女性，69岁，非髌骨置换膝关节正位片

讨 论

膝骨性关节炎是因膝盖部位的骨关节受到一定损伤后形成的一种骨关节炎疾病，患者症状主要表现为膝关节疼痛。全膝关节置换(TKA)是膝骨性关节炎最为常用的治疗术式之一，该术式可有效改善患者疼痛症状，改善患者膝关节功能。髌骨是人体内最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，且对TKA术后功能恢复具有重要影响。目前在全膝关节置换术中髌骨的处理主要存在三种方式:常规髌骨置换、常规髌骨不置换、选择性髌骨置换。不支持髌骨置换的学者认为［4］，髌骨在周围软组织的作用中在正常轨迹上运动，且保持原有张力与结构。髌骨假体和患者机体内部髌骨相比，后者更符合原有解剖特征与运动力学特征。髌骨置换后会改变原有结构，运行轨迹的异常会导致软组织病变，造成膝前痛，引发髌骨骨折、假体松动、髌骨脱位等并发症。支持置换髌骨者认为［5］，患者实施全膝关节置换术后将彻底改变原有解剖特征与力学特性，髌骨原有的运动轨迹也会发生变化。未置换髌骨与置入髌骨假体之间发生磨损，导致髌骨软骨破坏。冯宾等［6］报道固定平台全膝关节置换可获得满意的长期临床疗效，10年假体生存率可达90%以上。但在膝关节置换术中，是否保留后十字韧带、是否行髌骨置换以及类风湿关节炎与骨关节炎患者长期假体生存率的差异无统计学意义。髌骨置换时应遵循以下治疗原则［7］:(1)尽快恢复髌骨置换前的厚度，避免切骨不对称，股骨假体的外置与平行在上髁轴旋转，胫骨假体外置、髌骨假体内置等。术中应对髌骨进行仔细测量与切割，置换后髌骨厚度应与原来髌骨厚度相一致，且保留骨质厚度12mm以上。(2)保持关节面对称。髌骨的截骨平面平行髌骨前面，不是关节面。一般髌骨内侧关节面厚于外侧，术中应减少外侧关节面的切割，保障内外侧关节面厚度相一致，避免髌骨倾斜与不稳。(3)保持髌骨的血运，适当保留髌下脂肪垫。(4)确保髌骨合理的运动轨迹。试模复位后在无拇指试验显示阳性时松解髌骨支持带，直至髌骨运动轨迹位于中央。松解时应有效保护膝上外侧动脉，外侧松解距离髌缘后2cm。髌骨假体选择时应适宜，若假体偏向外侧，则很难进入股骨假体的髌骨滑槽。清除髌周围软组织，避免纤维性结节形成，减少髌骨弹响征发生。髌骨未置换患者应行髌骨成形术，有效去除髌骨周围骨赘，将平缘磨平，恢复髌骨原有解剖结构，运用电刀烧灼髌骨周缘，去神经，松解髌骨支持带，恢复髌骨正常运动轨迹［8］。本文结果显示，髌骨置换组术后第3、6、12个月的膝关节VAS评分显著性低于非置换组(P＜0.05)，且两组术后第12个月的胫股角、髌韧带比值，关节活动度ROM屈、伸值显著性改善优于治疗前(P＜0.05)，表明人工全膝关节置换术的临床治疗中髌骨置换术的治疗效果显著高于非置换术，具有更高的临床应用价值，这一结果和相关文献报道的数据相一致［9］。因此，笔者认为，临床上对于人工全膝关节置换术患者的治疗，建议采用髌骨置换术，可缓解患者的临床症状，提高疾病的治疗效率。

［1］唐晓波，董佩龙，王健．全膝关节置换术中髌骨置换与髌骨截骨疗效的病例对照研究［J］．中国骨伤，2014，27(4):274－277．

［2］杨小春，郝邵文，马晓军，等．全膝关节置换术中髌骨置换与髌骨成形对膝关节功能的影响［J］．中华骨科杂志，2013，33(3):241－245．

［3］陈识，关振鹏，张绍龙，等．股骨后髁角与股骨假体旋转对线在人工全膝关节置换术中的应用［J］．中华放射学杂志，2013，47(5):470－471．

［4］张轶超，张洪．全膝关节置换术中髌骨置换与否对早期疗效及膝前痛的影响［J］．中华骨科杂志，2013，33(3):234－240．

［5］苏尚贤，郑少伟，蓝文锐，等．全膝关节置换术后获得性低位髌骨的系统评价［J］．中华关节外科杂志(电子版)，2014，1(2):222－227．

［6］冯宾，翁习生，林进，等．固定平台全膝关节置换术后10年以上临床随访研究［J］．中华骨科杂志，2013，33(5):487－494．

［7］万连平，高升焘，张鹏，等．全膝关节置换术后膝关节线改变与膝前痛的相关性［J］．中华骨科杂志，2013，33(9):906－911．

［8］鲍亮，胡继红，金群华．人工全膝关节置换术中髌骨置换与否疗效的比较分析［J］．中华外科杂志，2012，50(2):171－175．

［9］任姜栋，张晓岗，曹力，等．重度膝关节外翻畸形的全膝关节置换术［J］．中华骨科杂志，2014，34(6):645－651.