关节镜下经皮植骨螺钉内固定治疗胫骨平台SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折

栾彦军，张民泽

胫骨平台骨折是一种临床常见的膝关节内骨折，由于骨折涉及关节面，且常伴有关节内半月板、交叉韧带等结构性损伤，若治疗不当则会导致创伤性关节炎、关节不稳以及关节僵硬等并发症［1］。临床常使用传统切开复位内固定手术，存在较大的创伤，严重影响患者的身体健康。关节镜辅助下经皮植骨螺钉内固定术的创伤性小，手术时间短，切口小，有利于创面愈合，提高患者膝关节功能恢复［2］。为分析关节镜下经皮植骨螺钉内固定术治疗胫骨平台骨折的临床效果，笔者选择2011年3月～2013年3月收治的45例胫骨外侧平台骨折患者为研究对象，现报告如下。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:明确的创伤史，局部肿胀、疼痛、畸形、可扪及骨擦音，患肢功能障碍、X线检查可明确诊断及分型。

排除标准:年龄＜18岁或＞65岁;开放性骨折或伴有其他部位骨折或脱位;肿瘤性骨折;腓总神经损伤;重要血管断裂或膝关节囊破裂的患者;膝关节部位其他疾病。在与患者或其家属签订知情同意书并获得本院医学伦理委员会批准后实施。

本次研究共纳入45例，研究组23例:男性16例，女性7例;年龄21～63岁，平均(47.4±12.7)岁。致伤原因:道路交通伤9例，坠落伤7例，重物砸伤4例，挤压伤3例。SchatzkerⅠ型6例、Ⅱ型8例、Ⅲ型9例。对照组22例:男性14例，女性8例;年龄24～64岁，平均(48.5±11.8)岁。致伤原因:道路交通伤7例，坠落伤9例，重物砸伤5例，挤压伤1例。SchatzkerⅠ型7例、Ⅱ型7例、Ⅲ型8例。两组患者一般资料比较差异不显著(P＞0.05)。

2 手术方法

对照组:采用传统切开复位内固定治疗，腰麻联合硬膜外麻醉，在髌旁弧形切口向胫骨远端延伸或膝前纵行中央直切口向胫骨远端延伸，切口长度为12.5cm。骨折复位后使用1～3枚半螺纹松质骨拉力螺钉进行固定。使用C型臂X线机证实骨折复位、固定满意后，放置引流，缝合切口。

研究组:采用关节镜辅助下经皮植骨螺钉内固定治疗。麻醉后，使用止血带，在膝盖内、外侧标准入路进镜。在膝关节镜下持续性冲洗关节腔，检查关节内是否有游离骨片或软骨片，胫骨平台关节面塌陷的位置、范围与程度。在胫骨平台骨折塌陷下方1.0～1.5cm处经皮做1.0cm×1.5cm骨窗，在膝关节镜的监视下，使用撬拔器将塌陷的胫骨平台解剖复位，直到关节软骨面平整。平台复位后下方的空隙可使用人工骨或自体骨进行填充。经皮或小切口运用空心螺纹钉、可吸收螺钉或支持钢板固定骨折块。放置引流，缝合切口(图1)。

图1 患者男性，37岁。SchatzkerⅡ型胫骨平台粉碎骨折。a．术前X线片;b．术中关节镜下骨折部位复位前;c．术后6个月X线片;d．术后6个月关节镜下骨折部位复位后

3 术后处理

术后关节内负压引流48～72h，使用常规抗生素与止血药3d，膝关节进行外固定。早期患者进行股四头肌等长收缩训练。术后1周内使用膝关节功能训练器(CPM)机进行膝关节运动，根据患者骨折类型制定康复训练计划。按照骨折损伤程度与X线复查结果，术后2～3个月可扶拐行走，逐渐增加负重。

4 观察指标及术后随访

观察记录两组手术患者的手术时间、术中出血量、切口大小等术中情况及两组骨折愈合时间差异。对两组患者进行术后随访，术后6个月内每1个月对患者进行1次随访，6个月以后每2个月随访1次，随访内容主要为拍摄X线片、检查手术部位有无异常、术后6个月膝关节功能评分(Lysholm评分、雍氏评分)等。

膝关节功能评分采用Lysholm评分标准［3］:跛行5分，支持5分，绞锁15分，不稳定25分，肿胀10分，上楼10分，下蹲5分，疼痛25分，总分100分。总分≥95分为优，84～94分为良，65～83分为中，＜65分为差。优良率=(优+良)/本组样本量×100%。

膝关节功能雍氏评分法［4］:关节稳定性4分，关节活动情况4分(关节活动达到100°1分，完全伸直2分，屈曲完全1分)，疼痛情况2分。9分以上为优，8分良，7分中，6分以下为差。优良率=(优+良)/本组样本量×100%。

5 统计方法

所有收集数据录入Excel 2003，在SPSS17.0中进行统计分析。计量资料以(¯x±s)表示，表1、2计量资料采用两样本独立t检验，表3中计数资料采用卡方检验，等级计数资料采用非参数检验，检验水准α=0.05。

结 果

1 两组患者的术中情况

对两组患者进行为期6～12个月的随访观察，研究组平均随访时间(9.3±1.5)个月，对照组平均(9.5±1.6)个月，所有患者伤口均一期愈合，无感染、愈合迟缓病例发生。

研究组的手术时间较对照组长，切口大小、术中出血量显著优于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的术中情况(¯x±s)

2 两组患者的愈合时间及膝关节功能评分

研究组患者骨折愈合时间、Lysholm评分、雍氏评分均显著优于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的骨折愈合时间、Lysholm评分、雍氏评分(¯x±s)

3 两组疗效评价

采用Lysholm评分及雍氏评分对临床疗效进行分级比较，研究组的疗效分布、总优良率均显著优于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的疗效分布及优良率［n(%)］

讨 论

胫骨平台是膝关节的重要结构部分，该组织周围存在极其复杂的膝关节附属组织，一旦因外力直接作用致骨折后，局部病变将极其复杂，治疗难度也较大［5］。胫骨平台骨折主要以外侧平台受累最为常见，部分会累及后外侧发生塌陷与劈裂，出现半月板破裂、交叉韧带断裂等症状，严重影响局部关节功能和患者正常生活。胫骨平台后外侧骨折由于位置偏后，被腓骨所遮挡，因此复位固定相对较为困难，常会出现复位不到位或者固定不稳定的情况，影响整个关节轴向稳定性与对线，使得患者关节功能恢复受到阻碍，增加并发症发生率［6］。胫骨平台骨折其骨折移位或关节塌陷＞3mm时，需立即行手术治疗。目前，临床常用的胫骨平台骨折固定方法为传统切开复位内固定术，虽然可以缓解患者的关节疼痛，但膝关节僵硬，且存在一定程度粘连，远期临床治疗效果不显著［7］。本研究通过对45例胫骨外侧平台骨折患者的临床治疗及结果分析，分别对比关节镜辅助下经皮植骨螺钉内固定与传统切开复位内固定两种治疗方法的治疗效果及应用价值，同时分析两种治疗方法的临床治疗特征，结果显示，研究组手术时间、切口大小与术中出血量均小于对照组患者，且差异具有统计学意义。

关节镜下经皮植骨螺钉内固定治疗胫骨平台骨折具有微创、安全、并发症少等优点，与传统切开复位内固定术相比，具有以下特点［8－9］:(1)关节镜下术野清晰，创伤小，术中出血量少，不暴露关节腔，且在无菌生理盐水冲洗下进行，避免感染;(2)关节面塌陷的骨折，在关节镜直视下进行复位，撬起塌陷关节面，避免盲目操作造成破坏;(3)关节镜下可以观察并确定关节内半月板破裂、内侧副韧带与前后交叉韧带损伤等结构损伤，并协助处理，避免漏诊;(4)缩短住院时间，缓解患者的关节疼痛;(5)术中不需打开关节囊，直接观察关节面的塌陷、劈裂情况，关节面暴露良好，对关节内以及周围组织干扰小，关节功能恢复快。本次研究结果显示，研究组患者骨折愈合时间、Lysholm评分、雍氏评分均显著优于对照组，疗效分布、总优良率均显著优于对照组，表明胫骨外侧平台骨折的临床治疗中关节镜辅助下经皮植骨螺钉内固定的治疗效果显著优于传统切开复位内固定，具有更高的临床应用价值，这一结果和相关文献报道的数据相一致［10］。因此，笔者认为，临床上对于胫骨骨折患者的治疗，建议采用关节镜辅助下经皮植骨螺钉内固定，缓解患者的临床症状，提高疾病的治疗效率。

综上所述，关节镜辅助下经皮植骨螺钉内固定治疗胫骨平台骨折，具有显著的临床疗效，全面有效治疗胫骨骨折，减少术中出血量，缩短愈合时间，切口小，有利于关节功能恢复，减少并发症的发生，安全性较高，值得在临床中进一步推广与使用。

［1］李国强，李任增，王军，等．关节镜和C型臂X线机辅助下经皮复位内固定治疗SchatzkerⅠ、Ⅱ型胫骨平台骨折的疗效分析［J］．中国骨与关节损伤杂志，2012，27(12):1125－1126．

［2］王平．关节镜下逆行击顶治疗塌陷型胫骨平台骨折［J］．中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(8):2387－2390．

［3］Egol KA，Su E，Tejwani NC，et al．Treatment of complex tibial plateau fractures using the less invasive stabilization system plate:clinical experience and a laboratory comparison with double plating［J］．J Trauma，2004，57(2):340－346．

［4］赵景新，张英，徐丛，等．关节镜辅助下应用经皮钢板内固定术治疗胫骨平台骨折18例［J］．重庆医学，2011，40(35):3618－3619．

［5］甄平，李慎松，田琦，等．关节镜辅助下胫骨平台重度粉碎性骨折的固定与重建［J］．中华创伤骨科杂志，2011，13(11):1048－1051．

［6］陈定启，关天雨，杨太生，等．关节镜辅助微创手术治疗累及后外侧的胫骨平台塌陷骨折［J］．中国骨科临床与基础研究杂志，2013，1(6):358－360．

［7］周振宇，刘璠，刘雅克，等．锁定加压钢板桥接技术治疗粉碎性胫骨干骨折［J］．中华创伤骨科杂志，2011，13(3):222－225．

［8］闫旭，陈新，石忠琪，等．微创稳定系统和解剖钢板治疗胫骨近端复杂骨折的对比研究［J］．天津医药，2012，40(2):125－128.

［9］Zhang W，Luo CF，Putnis S，et al．Biomechanical analysis of four different fixations for the posterolateral shearing tibial plateau fracture［J］．Knee，2012，19(2):94－98.

［10］曾润铭，吴盛荣，林少彬．胫骨外侧平台骨折关节镜下经皮复位植骨螺钉内固定:4年随访［J］．中国组织工程研究，2013，1(26):4812－4818.