桡骨远端骨折畸形愈合对腕关节功能恢复的影响

李忠虎，舒晓鹏

对于桡骨远端骨折严重或固定不稳定的患者采用内固定法［1］，但处理不当容易出现桡骨远端畸形，这种情况会严重影响患者腕关节的功能和前臂活动，甚至患侧上肢的功能。本组探究桡骨远端骨折患者畸形愈合后对腕关节功能的影响，报告如下。

临床资料

1 一般资料 选取2012年1月～2014年6月桡骨远端骨折患者100例，符合《实用骨科学》桡骨远端骨折的诊断标准［2］。按照治疗后X线愈合情况分为畸形愈合组和愈合良好组。畸形愈合组20例，男性7例，女性13例;年龄18～75岁，平均(56.4±10.8)岁。12例行石膏外固定治疗，5例行外固定架固定治疗，3例行切开复位内固定治疗。愈合良好组80例，男性32例，女性48例;年龄19～78岁，平均(57.1±9.6)岁。62例行石膏外固定治疗，8例行外固定架固定治疗，10例行切开复位内固定治疗。组间一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 石膏外固定组 首先手法复位，患者取正坐位或平躺位，进行韧带、肌肉组织按摩复位，再进行骨折端复位。医师在骨折远端双手掌握患肢大小鱼际，拇指并拢，助手双手环抱患肢近侧前臂，持续进行牵引复位，待患处牵开后根据术前X线片和骨折类型进行成角折顶。而后根据侧移方向进行远端尺侧挤压或桡侧挤压复位，待桡骨长度恢复、掌倾角和尺偏角正常后进行石膏预固定。拍X线片观察骨折复位状况，若复位良好则静置0.5h观察血液循环情况，若复位仍有瑕疵则进行进一步的复位治疗。若血运良好则进行石膏塑型固定，固定范围在指关节后到肘关节上。术后3、7、14d拍X线片防止石膏松动或患处消肿后出现移位。固定2周，后更换石膏固定4周。

2.2 外固定架固定组 仰卧位于骨科牵引床固定，臂丛神经麻醉满意后手术，在患侧第二掌骨挠背面和桡骨背外侧中下适当位置打入2枚固定钉，经双层皮质安装外固定架。安装完成后在C型臂X线机帮助下进行牵引精确复位，调整满意后对支架进行锁定，固定3周。

2.3 切开复位内固定组 臂丛神经麻醉，腕掌侧入路、切开，分离筋膜和骨膜，暴露桡骨骨折创面，以腕关节与肘关节间连线为基准面，目视下调整碎骨块至复位，选用锁定板或加压或重建板内固定，必要时植骨。术后进行常规治疗，固定4周。所有患者在固定期进行掌、腕关节功能恢复性训练，固定期结束后进行功能性训练。

3 观察指标

3.1 腕关节主动活动范围 测量两组患者的腕关节旋前、旋后、桡偏、尺偏、背伸和掌曲活动范围。

3.2 畸形愈合各指标 测量两组患者X线片中的掌倾角、尺偏角、桡骨高度和桡腕关节面移位情况。

3.3 腕关节功能评分 采用PRWE(patient-rated wrist evaluation)评分标准对两组患者进行腕关节功能评分，针对疼痛、特殊活动、日常活动进行评价，分值越高，疼痛和功能障碍越严重。其中优0～10分，良11～20分，可21～35分，差＞35分。

4 统计学方法 将所得数据经SPSS18.0进行统计学分析，计量资料采用(¯x±s)，两组间采用t检验;计数资料采用百分率，两组间采用χ2检验;P＜0.05表示差异具有统计学意义，P＜0.01表示差异显著，P＞0.05表示差异无统计学意义。

5 结果

5.1 两组患者腕关节主动活动范围对比见表1，畸形愈合组的旋前、旋后、桡偏、尺偏、背伸和掌曲活动范围均显著低于愈合良好组，P＜0.01。

表1 两组患者腕关节主动活动范围对比(¯x±s，°)

5.2 两组患者畸形愈合各指标对比见表2，畸形愈合组的掌倾角、尺偏角、桡骨高度和桡腕关节面移位均显著大于愈合良好组，P＜0.01。

表2 两组患者畸形愈合各指标对比(¯x±s)

5.3 两组患者的腕关节PRWE评分对比见表3，畸形愈合组的腕关节PRWE评分优良率显著低于对照组，χ2=38.4000，P＜0.01。

表3两组患者的腕关节PRWE评分对比(n，%)

讨 论

桡骨远端骨折多由间接暴力所致，多在跌倒时前臂无意识旋后，腕关节处于掌屈位，手腕背部触地，自身体重在重力作用下沿桡骨与地面发生作用，地面的反作用力经手传导与桡骨远端而发生骨折。患者多有腕部肿胀、压痛，腕部掌侧方向移位，尺骨突出，“锅铲状”腕部畸形。手腕无自主性活动或腕部剧痛，导致腕关节和前臂功能不同程度的丧失。

桡骨远端骨折出现畸形愈合时会产生一系列的症状，包括疼痛、无力、活动范围受限等，最棘手的是复杂性区域性疼痛综合征。桡骨远端骨折在治疗过程中可能会出现桡骨短缩的情况，这会导致尺骨突出的现象，从而进展为尺骨与腕骨的撞击，导致腕关节旋前、旋后、桡偏、尺偏、背伸和掌曲活动范围受到限制，对生理功能产生影响，影响正常生活。在各组不同术式治疗的患者中，外固定架固定法在腕关节活动范围上的效果要好于其他两种术式。

桡骨远端的畸形愈合会使突出的尺骨与关节表面软骨进行摩擦，在下尺桡关节发生对位异常，轻则患者出现疼痛，重则前臂旋转受到限制，这将导致三角纤维软骨复合体出现积累性磨损，尺腕关节出现退行性病变，导致腕关节炎的发生。因而，桡骨远端骨折同样应当对掌倾角和尺偏角的变化给予关注。两组患者畸形愈合各指标对比中，畸形愈合组的掌倾角、尺偏角、桡骨高度和桡腕关节面移位均显著大于愈合良好组，结果具有显著统计学差异。研究结果显示，患者在背倾＞3°时愈合出现畸形的概率很大。尺偏角改变＜6°时，机体尚可接受，若偏角进一步增大，腕关节的水平方向移动将会受到限制，同样会对正常生活造成较大的影响。正常机体桡骨高度改变在4mm以内，包括正常的小范围增生不影响关节活动，改变超过5mm，将会出现尺侧承受轴向载荷显著上升，尺骨－月骨关节面发生间歇性的撞击，严重的将会造成关节软骨的退行性变，出现腕尺侧撞击综合征。使用切开复位内固定法治疗的患者由于直视使骨骼的复位更好，骨骼受力状况得到了较好的复原。

综上所述，桡骨远端骨折的预后较为乐观，但若出现畸形愈合会严重影响腕关节的功能，也不利于骨折的恢复，选择合理的治疗方式对骨折愈合和腕关节功能的恢复起到十分重要的作用，临床上应当慎重选择。

［1］李宏志，宋秀峰，关盛溢，等．截骨复位植骨钢板内固定治疗桡骨远端畸形愈合的疗效分析［J］．中华创伤骨科杂志，2014，16(1):82－84．

［2］瞿玉兴，蒋涛，赵洪，等．可调式锁定接骨板治疗桡骨远端骨折畸形愈合［J］．中华骨科杂志，2014，34(7):717－722.