胫腓骨骨折患者术后切口难愈合的影响因素

王云清，王爱国，朱长喜，邵进宝，王登文

胫腓骨骨折发生率较高，是开放性骨折最常见部位，术后伤口愈合是较为复杂的过程，诸多因素可影响愈合过程，而切口难愈合严重者可造成骨外露甚至截肢［1］。分析影响伤口愈合的关键因素对改善胫腓骨骨折术后愈合具有实际意义。

临床资料

1 一般资料 收集单侧胫腓骨骨折患者206例，男性127例，女性79例;致伤原因:道路交通伤91例，运动损伤69例，直接撞击伤35例，其他11例。开放性骨折95例，闭合性骨折111例，所有患者均接受同一组医生手术治疗。

2 愈合判断 愈合:无感染，无神经血管损伤或轻度损伤，无压痛，无畸形，活动不受限;未愈合:中度或重度血管神经损伤，内翻或外翻＞10°，关节疼痛或合并感染，活动严重受限。

3 数据处理 将每个病例的记录值输入SPSS13.0统计软件，计数资料采用例数或%表示，卡方检验，P＜0.05为有统计学差异。

4 结果 53例出现术后切口未愈合(占25.7%)，影响胫腓骨切口难愈合的因素有年龄、体重指数、开放骨折、骨折固定方式、清创不彻底、皮瓣覆盖创面、高压氧治疗和吸烟(P＜0.05，表1)。

讨 论

胫腓骨骨折多为高能量损伤，伴较重的软组织损伤累及关节周围，均需手术治疗，但术后常出现切口难愈合，笔者认为与多因素有关。

1 骨折固定方式 对复杂性胫腓骨骨折软组织损伤的处理与骨折本身的处理同等重要，任何治疗措施的选择都要以能避免进一步加重软组织损伤为前提。对于胫骨开放性骨折外固定加压治疗，笔者认为外固定架在控制成角畸形存在缺陷，固定钉松动，固定钉周围骨质在切口愈合时发生骨吸收，固定架和骨的复合系统的刚度降低，外固定架的连接杆远离肢体轴线从而引起较大的弯曲力矩，在不适当应力下可继发畸形。另外，当骨折严重，如伴大块缺损或严重粉碎、对位对线困难、骨折复位不佳的情况下固定可产生原发畸形。虽然骨外固定加压确切且操作简单，对骨生长的生物学及生物力学环境影响小，钢针远离骨折端，对骨端的血循环干扰小，但骨外固定加压治疗对就诊较晚的开放性骨折或伴有感染的骨折具有较好的适应证［2］。

行钢板内固定时因剥离骨膜和分离损伤软组织，局部血供进一步损伤，加重内固定后组织水肿，皮肤张力增大，引起皮肤与软组织坏死，骨与内固定物外露，创口难以愈合，甚至发生深部感染或全髓腔骨髓炎。对于I度损伤可以考虑钢板内固定，效果较好，治疗中不建议较长的钢板，因为钢板越长显露面积越大，可加重损伤，造成骨不连影响预后。另外，对于基层医院或器械条件有限的医院，应用钢板内固定，配合切口放置冲洗管冲洗，术后给予石膏固定加跟骨牵引综合治疗［3］。

较其他固定方式，交锁髓内钉发生切口难愈合的几率较低，与该法可防止短缩、侧方移位，负重时应力遮挡作用小和有利于早期关节功能锻炼等优点有关，适用于胫腓骨多段骨折复位固定。但出现切口难以愈合的原因有以下几点:(1)若锁钉的位置过于靠近骨折断端，承受较大折弯应力，加上早期电钻钻头磨损降低锁钉区域强度，主钉可能发生折断，建议距骨折断端较远的位置打锁钉孔;(2)锁定交锁钉均为静力交锁，但骨折愈合需要机械应力刺激和控制性细微运动，没有适时拔除远端锁钉使静力交锁转为动力交锁，骨折复位固定后断端间可能出现间隙，影响骨化和纤维组织增殖;(3)交锁髓内钉适用于多种胫腓骨骨折，但慎用于已伴有软组织感染或骨髓炎患者，建议采用骨外固定加压治疗。也有研究［4］认为髓内钉固定对于骨折严重粉碎或伴较大骨缺损时难以置入，复位反复可加重软组织损伤和坏死。

2 开放性骨折清创彻底性［5］胫腓骨的解剖特点及骨科医师对胫腓骨开放性骨折软组织损伤程度及伤口污染估计不足可导致术后伤口发生感染。因整个胫骨内侧面仅覆盖一层皮肤和较薄的皮下组织，血供较差，易受直接或间接暴力损伤，骨折断端和血肿压迫皮肤，皮肤坏死部分常常超过受伤范围，受伤后软组织肿胀导致血供更差。医护人员对伤口污染程度和损伤程度把握不足，清创不彻底，遗留可见异物或不健康组织;另外，开放性骨折断端直接露于伤口外侧，胫腓骨接近地面，还可将污染物直接带入伤口，容易受污染，导致术后发生皮肤坏死伤口感染的机会增加。对此，为了达到伤口Ⅰ期愈合，术中采用彻底清创或扩大清创，因术后还可因缺乏软组织覆盖致骨外露导致创面感染。因此，有学者提出了清创原则，彻底清除污染伤口异物和不健康的失活组织，同时要反对追求彻底而扩大清创范围伤害重要组织。为控制感染，采用碘伏冲洗伤口，能有效杀灭表面的病毒、细菌及芽孢，再用接近体温生理盐水冲洗残留液，冲洗伤口可减少伤口细菌，接近体温可减少温度较低造成血管收缩影响局部血液循环。

表1 胫腓骨骨切口难愈合影响因素

3 皮瓣覆盖创面［6］感染创面切口周围出现炎症，通常局部旋转皮瓣难以成功。当创面较小，局限性感染，可应用筋膜蒂皮瓣转移覆盖创面，筋膜蒂皮瓣来源皮肤、皮下组织与深筋膜，而且筋膜蒂皮瓣长宽均可超过受损创面，筋膜蒂皮瓣血运丰富，有利于骨折恢复。当创面较大时，可采用肌皮瓣修复创面，因肌皮瓣血供丰富，可有效地控制感染。本组中肌皮瓣主要来源于腓肠肌内侧头肌皮瓣和吻合血管的股外侧肌皮瓣。在肌皮瓣移植吻合血管时注意避免因伤肢血管在长期炎症刺激下发生病变而影响伤肢血管。

综上，切口难愈合是胫腓骨骨折常见的并发症，本组胫腓骨骨折术后切口难愈合发生率较高，为25.7%。除了纳入多例粉碎性骨折发生畸形愈合、高龄患者外，还与治疗方案有关，尤其对于开放性骨折应尽可能彻底清创并联合高压氧进行治疗，降低感染机率，缩短愈合时间，以减少患者的痛苦。

［1］姜会枝．胫腓骨骨折术后难愈性伤口潜在影响因素的分析［J］．中国实用医药，2011，6(7):35－36．

［2］徐佳明，艾自胜，张长青．胫腓骨骨折固定物与固定方式的研究进展［J］．中国组织工程研究，2013，18(4):663－671．

［3］潘年进．胫腓骨骨折钢板内固定术后感染临床分析［J］．吉林医学，2013，56(1):102－103．

［4］林华波．交锁髓内钉结合钢板内固定促进胫腓骨中下1/3段骨折愈合的效果观察［J］．中国现代药物应用，2015，9(2):69－70.

［5］赵国平，苏伟，赵劲民，等．影响胫腓骨开放性骨折愈合的多因素分析［J］．中国矫形外科杂志，2012，19(14):1268－1271．

［6］吴耀康，苏瑞鉴，杨庆达，等．分期治疗伴有皮肤软组织缺损的胫腓骨骨折［J］．中国骨与关节损伤杂志，2013，28(12):1195－1196.