206例毒蛇咬伤患者的治疗体会

云南省曲靖市第一人民医院（655000）钱本俄 李祥 张世华 汤建华 王晓雁 闻红贵 岳旭文 张金林 章志祥

毒蛇咬伤属于一类季节性、区域性较为明显的疾病，能得到有效及时的救治成功是关键，否则患者可能多器官功能衰竭，甚至死亡。根据我科收治的206例毒蛇咬伤患者的治疗情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月～2012年12月共收治毒蛇咬伤患者206例。其中，男性131例，女性75例，年龄最大者76岁，最小者21岁，平均45±10.4岁，多属于户外活动农田间耕作人群，均来自于农村，足咬伤113例，手咬伤者93例。

1.2 治疗方法 患者入院诊断明确后给予局部治疗联合全身治疗。

1.2.1 局部治疗 入院后先行负压吸引吸出毒素，反复用肥皂水冲洗伤口，再用0.1%高锰酸钾溶液或3%的双氧水冲洗伤口。负压吸引效果不理想者在牙痕处作“+”“++”或“*”形切口切开，分离皮肤、皮下组织引流排毒。然后行局部封闭：用胰蛋白酶2000u加入0.5%的普鲁卡因10～20ml局部伤口周围注射封闭，局部用季徳胜蛇药磨碎后，用盐水调成糊状敷于肢体肿胀处，同时肢体制动以减少毒素扩散。

1.2.2 全身治疗 ①对于能明确诊断为何种毒蛇咬伤者采用单效价血清，如不能有效判断为何种类型毒蛇咬伤者则选用多效价血清，若症状缓解不佳者可再加一剂静脉注射。对于皮试阳性者，行脱敏注射，加用地塞米松10mg。②口服季德胜蛇药片，第一剂口服20片，以后每6小时服用10片，直至中毒症状消失。③保护肾功能。④预防感染。⑤维持水电解质平衡，消肿，对症治疗。⑥肢体肿胀张力高者切开减张，避免骨筋膜室综合症，以免肢体坏死致残。1.3 疗效评定 治愈：患者临床症状消失，患处肿胀消退，伤口愈合良好，生化指标基本转为阴性。好转：临床症状部分消失或缓解，患处肿胀未完全消除，伤口未愈合但未发生感染，生化指标部分转为阴性。无效：患者临床症状无缓解甚至加重，患肢肿胀明显甚至加重，伤口感染、皮肤甚至肢体坏死需截肢手术，生化指标大部分未改善或者患者死亡。

2 结果

206例患者中治愈191例，治愈率92.7%。好转11例，包括2例小腿发生骨筋膜室综合症给予切开减压。无效4例，包括2例足背皮肤坏死给予后期植皮，1例发生右足第2趾坏死给予截趾，死亡1例，平均住院天数3.1±1.2天，治愈率98.1%，取得了良好的治疗效果。

3 讨论

3.1早期处理 毒蛇咬伤是一类蛇毒中毒性疾病，发病急，进展快，若不能及时有效采取处理急救，常可致残，甚至危及生命，造成死亡[1]。因此现场急救十分关键，当受伤后不能慌乱，不乱跑，以免加速蛇毒扩散，加重病情，就地距伤口近心端5～10cm处绑扎肢体，以阻断静脉及淋巴回流为度[2]。局部伤口可用挤压、拔火罐或者直接用口吸出毒素。同时局部伤口周围用胰蛋白酶2000u加入0.5%的普鲁卡因10～20ml局部伤口周围注射封闭，或用抗蛇毒血清局部伤口周围注射。对于切开的深度，笔者认为应以切开皮肤、皮下组织为宜，切开后可以加以负压吸引。伤口切开过深不仅不能增加排毒量，还可能加快毒素与局部组织结合，更快进入血液循环，使局部组织坏死、感染。因此对于切开处理应该在吸引效果不佳时，行切开吸引，且应该在早期切开。

3.2 讨论 对于肢体肿胀明显，疼痛激烈，并伴有皮肤张力性水疱者应考虑骨筋膜室综合症的可能。蛇毒液中的卵磷脂A2能促进组织中的5-羟色胺及组胺的释放，导致组织水肿，引发炎症反应；同时透明质酸酶促使炎症进一步发展，使组织溶解坏死。由于蛇咬伤常发生于手足部，而骨筋膜室综合症常发生于小腿及前臂，因此治疗时应严密注意肢体是否有5P征的发生，这样才能及时避免后期缺血性肌肉挛缩或肢体的缺血坏死。对于临床症状不重的患者也应留院观察，神经毒素毒蛇咬伤后临床表现不明显，但可致呼吸肌和全身横纹肌松弛性麻痹，最终呼吸循环衰竭，甚至死亡。因此在患者发生眼睑下垂及喉部不适时，应考虑呼吸肌麻痹可能，积极对症、支持治疗，保持呼吸道通畅，给以吸氧，必要时面罩吸氧，随时准备气管插管机械通气，防止窒息死亡。重点在于早期治疗，关键是抗蛇毒血清的积极正确使用。