基于个案的系统追踪法对护理不良事件监控的应用研究

周文琦 马怡坤

在新一轮等级医院评审标准实施细则中将患者安全贯穿始终，并且在相关章节做了重点强调和说明，细则中的第三章《患者安全》和第七章《护理管理和护理质量持续改进》中对不良事件的管理提出了明确的要求，而应用追踪方法学的检查方式已经在目前新一轮的等级医院评审中开始实施，因此将追踪方法学的方式应用于护理不良事件个案的管理，从中发现管理系统的一些根源问题，可促使护理质量不断得到提升。追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，2006年开始应用于JCI评价，是2004年美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)现场调查的方法之一，其最重要的评价方式即是现场评估［1］，石家庄市第三医院虽然实施了不良事件非惩罚性上报机制，但是由于护理部未深入科室实际地对不良事件进行看问查追，切实可行的管理机制没有及时跟进，护士长担心上报不良事件后护理部追究科室或护士的责任，即便不受到经济处罚，在精神上也可能会承受较大的压力，因此仍然存在瞒报、漏报、迟报以及同样的事件反复出现的现象。因此自2013年7月起我院在护理不良事件的管理中应用个案追踪的方式，对每例上报的护理不良事件逐一进行现场个案追踪，并使用管理工具进行分析，从中找出系统存在的问题，而后护理部从医院、护士长的管理角度进行补充和完善相关制度、流程并进行全员培训，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 石家庄市第三医院自2011年6月在全院各科室开展护理不良事件上报工作，2012年6月至2013年5月上报护理不良事件24例，平均每年上报12例;2013年6月建立护理不良事件追踪小组，成员为护理部副主任、护理部干事(硕士研究生)、片区总护士长共3人。2013年7月至2014年6月全院各护理单元上报不良事件40例，护理部现场追踪40例，追踪患者37人;患者家属26人;护士长40人;当事护士48人。

1.2 方法

1.2.1 个案追踪:护理不良事件追踪小组于2013年6月重新修订了护理不良事件上报流程及护理不良事件报告表，规定了上报时限和不良事件的等级，以及不良事件上报途径，请科室护士长带领护士学习相关规定，建立自愿、保密性、可信赖的护理安全直报管理系统［2］，并下发到各科室，科室或个人需要按照要求的时限上报到护理不良事件追踪小组，发生不良事件的科室护士长认真调查还原事件的经过，召开全科护士共同分析事件原因及改进措施后，认真填写护理不良事件上报表，内容包括:患者基本信息、不良事件项目、事件发生经过、事件后果、不良事件的等级、原因分析(系统原因、个人原因、疾病因素)等、当事人签名、护士长意见等，并根据上报时限报告片区总护士长;总护士长赴该科室追踪核实事件经过，与科室护士长讨论处理意见后，确认签字，护士长再上报追踪小组。追踪小组使用因果图分析，找出其中的问题和疑点，分析事件的每一个环节中可能导致不良后果的原因，而后赴科室追踪并深入调查事件真相，首先掌握目前及远期对患者损害程度并向患者及家属表示慰问;询问护士长、患者及家属有无因此引起纠纷或者潜在的纠纷隐患;追踪者询问当事护士事件发生的详细经过;追踪护士长及科室相关人员，并与护士长及当事人共同分析事件发生的原因和易被护士长及当事人忽略的细节问题，从与本事件相关的工作流程制定的可行性、相关规章制度的缺陷上、质量评价的标准上、技术操作环节上、护士分层培训落实、护士能级对应等方面上逐一查找存在漏洞及缺陷，找出其事件的偶然性和必然性，而后追踪小组对整个事件进行专项讨论分析，撰写《不良事件追踪意见》并提交主管院长。

1.2.2 系统追踪:追踪小组采用2～3个管理工具将本月所上报的所有不良事件进行数据的收集、汇总和分析，实际有效的分析问题、解决问题，同时根据存在的问题护理部制定或完善相应的制度、流程、常规、应急预案，进行环节质量控制。每月召开护士长不良事件讨论分析会，针对本月所发生的不良事件，引领护士长从管理层面共同寻找本科室有无类似的安全隐患存在，有无相关的制定度、流程缺陷等，是护士长在管理理念上逐步转变，改变以往重点仅从护士个人责任心、护士长自身管理能力上查找原因的管理思路，而是从护理部层面自上而下查找原因，以杜绝类似的护理不良事件重复发生，最终达到保障患者安全的目标。护理部每季度组织全院护士进行不良事件的安全教育培训，并一课两讲以保证所有护士都能够接受该项培训，针对全院发生的每例不良事件一一进行分析，并采用现场解惑答疑、座谈等形式启发护士对各级不良事件怎样找到引起不良事件的根因，同时为保护发生不良事件的科室和当事人，在进行案例分享时隐去科室和护士的名字，使当事科室或个人能够切实感受到护理部对不良事件的发生只对事件本身，而不是针对个人，目的是为了避免此类事件再次发生，在案例分析时从责任护士的角度启发护士在实际工作遇到问题善于思考、善于发现问题、学会换位思考、与患者进行有效沟通，观察病情、巡视病房的实际内容，提升护士的职业价值，教育护士转变观念，使他们认识到上报不良事件的积极意义，愿意和其他科室人员共享经验和教训，形成全院和科室的安全文化。

1.2.3 追踪过程中发现的问题:实施追踪法监控护理不良事件后，追踪小组深入调查事件当事人、当班人员、确认发生的时间、地点，调查使用的仪器设备、设施等，查看病历、工作流程、规章制度以及保存的物证资料。追踪小组按照事件发生的时间顺序详细分析每一个关键环节，并使用因果图方式进行分析，使护士长及护士关注事件的整个过程，而不是结果。通过每一环节的追踪和分析，发现有的护士长未按照时限上报或者上报护理部的实际时间与填报不良事件报告表的时间不相符，即报告表上填写的时间早，实际上报护理部的时间晚;护士长存在侥幸心理瞒报或不报，待出现患者或家属投诉及纠纷后才上报，而且上报的时间不合要求;护士长在分析事件经过时避重就轻，强调主观因素多，经常描述护士按照规定巡视病房后或者规范操作后依然发生了该起不良事件;护士长在整改措施中惯于使用诸如:加强培训、加强责任心、认真整改等空话、套话，没有找到问题的根因;护士长把责任归咎于当事的护士的能力、水平上。

1.2.4 通过追踪不良事件进行持续改进:针对追踪不良事件时所存在的护士长管理问题，护理部先后出台了护理不良事件管理的补充规定并明确了上报等级与时限、护理不良事件的分级标准、修订了不良事件报告表、制定了鼓励不良事件上报的奖励机制、规范了不良事件讨论会议分析表、重新完善了跌倒坠床评估单、非计划性拔管等相关表单和规定，制订了不良事件系列应急预案，组织护士进行《护理不良事件分级》的专题培训、不良事件案例分享等措施，完善或制订了如:交接班、执行医嘱、电子病历核对、人力资源调配、倒床、配药、调整班次、冰箱管理、抢救车管理等易出现安全隐患的工作流程及工作制度。

1.3 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上报不良事件重点类别比较 应用追踪方法学后(2013年7月至2014年6月)，对全院各类别护理不良事件其中与护理工作密切相关的给药错误、患者跌倒、管路滑脱等上报有了明显提高(P＜0.05)。见表1。

表1 上报护理不良事件重点类别比较例

2.2 不良事件发生率比较 不良事件的发生率较实施前明显降低(P＜0.05)。见表2。

表2 实施个案的系统追踪前、后护理不良事件发生率比较 例

3 讨论

本研究提示基于个案的系统追踪不良事件的必要性和重要性。通过对每例不良事件的个案追踪，发现每日占用护士工作大量时间的给药操作，其发生的不良事件的上报例数较低，追踪小组认为在实际临床工作中给药操作在各项护理技术操作中占有很大的比重，给药操作中包括取药、摆药、配药、输液、换液、发药等操作环节出现纰漏都会导致给药错误，并且涉及到人员较多，所以基于所有不良事件中给药错误的发生的频率应该占有较高的比重，而发现问题又无法责任到人［3］，另外，患者跌倒的预防是患者十大安全目标之一，患者跌倒的发生率在报告护理不良事件的相关案例中排名位居前列［4，5］，在过去传统的管理理念认为一旦患者发生跌倒或者是管路滑脱，管理者均认为是由于护士缺乏责任心所致，所以在实施追踪前给药错误、患者跌倒、管路滑脱的不良事件的上报率却与实际发生率不相符，究其原因，护士长担心上报后会影响科室的利益、会使上级领导者认为护士长或护士个人能力较差，担心护士因此受到经济处罚，也有影响团队合作等方面的顾虑，而传统的不良事件管理方法的确是一旦发生此类护理不良事件，总是从护士自身技术水平、责任心以及个人的不规范操作上查找原因，而错过了对不良事件的补救和对系统缺陷方面的探究［6］。所以在实施前护士长和护士最不愿意上报的不良事件就是给药错误、患者跌倒、管路滑脱，护士长不愿意将科内发生的缺陷暴露，只是在科室内部解决，因此，通过每一次事件发生的时间、地点、环境、流程、标识、培训、组织管理、沟通、设备资源等进行分析，追踪小组认真追查工作系统中存在的缺陷，予以修正，对每1例不良事件进行个案追踪，专人负责，有效地找到系统内部的根源问题。追踪小组发现不良事件的发生多数是由于流程不合理、缺乏过程监控、培训流于形式、相关部门配合不力、未建立相应的工作流程、制度不健全等系统原因，因此医院对全院所有病区的住院患者进行安全告知、腕带标识、防跌倒温馨提示、健康宣教手册等，护理部建立健全培训考核机制和相关流程、规章、常规等。护理部重新修订了护理不良事件管理制度，建立了不良事件的上报系统，规范了上报途径、做到护理人员人人知晓，将不良事件上报与科室优质护理级别费挂钩，鼓励护士长积极上报，并且当追踪小组随着对每例不良事件的深入剖析，发现科室不良事件上报和分析出现不规范的行为时，护理部对不良事件的管理及时改进修订相关的管理办法，做到不断更新和完善。同时鼓励护士长创新质量追踪方法，追踪小组通过对每例不良事件一次次的现场追踪，使护士长及护士亲身体会到了追踪管理的实质是真正找到问题的每一个根源，目的是改善系统，杜绝隐患，防微杜渐，而不是针对事件的责任人，消除护士长及护士的顾虑，提高其对不良事件上报的积极性，因此对不良事件的追踪管理使护理人员在理念的发生了转变，使给药错误、患者跌倒、管路滑脱实际发生率得到较为真实的上报，相较于实施前提高了该类的护理不良事件的上报率。

本研究表明基于个案的系统追踪法使科室不良事件的发生率降低(P＜0.05)。追踪小组对已发生的每例不良护理事件深入追踪、从个案和系统两方面分析查找原因，最大限度的避免类似不良事件的再次发生，并为护理质量的不断改进提供有力的保障［7］，追踪小组对每例不良事件进行案例分析和护理人员的全员安全教育培训，培训形式采取PPT形式生动有效分析案例，将案例发生过程、不良事件的级别、上报时限、系统原因、个人因素等认真分析探讨，同时授课者邀请参加培训的护士参与其中，做到举一反三，通过培训提高护士对高危患者的预知判断水平［8］，启发护士在工作中善于换位思考、发散思维、多从自身查找原因、帮助护士长分析科室系统问题，使护士在思想上、行动上、理念上得到启示和提高，通过不良事件的案例分享，护士清楚在自己的平时的工作中能够从患者安全角度引以为戒、杜绝安全隐患，使护士在很大程度上增强了质量意识和风险防范能力，风险防范前移，有效降低护理不良事件发生例数。运用个案的系统追踪法促进不良事件的管理细节管理，重视对系统的改进，通过一步步追踪分析，使护士长充分认识到发生不良事件的深层次的根源问题，及时从管理层面改进管理方法，改进不符合工作实际的流程，使护士能够更加规范的落实各项岗位职责，护士长学会使用质量管理工具鱼骨图从人、机、料、法、环、测等六个方面进行分析，更加深入、准确的查找原因，科室自发组建品管圈，进行品质管理，做到全员参与，找到改进措施，全面提升了护理质量管理水平，带动了护士长的积极性，提高了护理管理效能，不良事件的发生率相较于实施前降低。

综上，运用个案及系统追踪法管理护理不良事件，是一种过程质量管理手段，管理者需更关注细节和关键环节的管理，既要追踪制度流程规章的落实，也要找出其漏洞和缺陷，避免其仅仅停留在手册中，同时借助与相关部门例如:医务、后勤保障、设备等多部门工作的协作，改进工作流程和工作制度，促使医院与临床整体协调和统一，深层次提高解决问题的效率［9］;护士长及护士需要避免其在工作中的惯性思维，使之工作更加细致、严谨，树立系统管理的思想，有助于全面应用岗位职责和工作流程［10］，避免类似或相关的不良事件在自己的科室工作中重复发生。因此在一定的理论与实践基础指导下，护理管理者还应熟练掌握个案的系统追踪法的管理模式，使护理不良事件的管理更加规范化、制度化、人性化，应用管理工具分析不良事件，减少不良事件的发生，使患者的安全得到有力的保障。

1 Joint Commission International.Tracer Methodology:tips and strategies for continuous systems improvement.Oakbrook Terrace:Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，2004:1.

2 朱小平，姜桂春.“险危发生”用药不良事件的原因分析及对策.中华现代护理杂志，2013，19:3799-3801.

3 王瑛琳，姜忠强.护理质量追踪管理思路与方法.中国护理管理，2012，12:50-52.

4 于清，王彩云，郭翠华.210例护理不良事件原因分析及对策.中华现代护理杂志，2012，18:2523-2525.

5 杨莘，王祥，邵文丽，等.335起护理不良事件分析及对策.中华护理杂志，2010，45:130-132.

6 覃惠英.运用科学管理手段促进护理质量持续改进.中国护理管理，2010，10:25-26.

7 董军，刘亚平，周亚春.追踪方法学在医院评审中护理管理的策划与实例分析.中国医院，2012，16:11-14.

8 田胜男，乔秋阁，赵滨，等.柏拉图分析法在住院患者跌倒管理中的应用研究.中华现代护理杂志，2013，19:3788-3789.

9 任玲.质量追踪法在临床护理安全用药管理中的运用.临床合理用药杂志，2012，5:158-159.

10 蒋飞，罗杰，王蕾，等.基于追踪检查法的医疗服务质量持续改进.中国卫生质量管理，2012，19:35-37.