妊娠晚期合并输尿管结石的微创治疗

湖南省郴州市第一人民医院泌尿外科一区(郴州 423000)

邓旺龙 陈善群 许良余 徐清伟 郭小勇

妊娠晚期合并输尿管结石的微创治疗

湖南省郴州市第一人民医院泌尿外科一区(郴州 423000)

邓旺龙 陈善群 许良余 徐清伟 郭小勇

目的：探讨妊娠晚期合并输尿管结石的微创手术处理方法。方法：回顾分析9例确诊的引起上尿路梗阻及感染的妊娠晚期合并输尿管结石患者的临床资料。通过行输尿管镜下碎石取石术、输尿管支架置入术及经皮肾造瘘术方法解除梗阻。结果：所有孕妇均成功地实施了微创手术使得上尿路梗阻得以解除，无一例孕妇及胎儿术中术后因手术操作或麻醉而产生相关的并发症，并且所有孕妇均完成了足月妊娠。结论：经过充分的围手术期准备，娴熟的手术操作技术及合适的操作方法以及术后处理，妊娠晚期妇女输尿管结石行微创手术是安全有效的治疗手段。

妊娠合并尿路结石不常见,Paul等[1]报道孕妇泌尿系结石的发生率为 0.04%～0.50%。妊娠并发上尿路结石严重地影响了孕妇的生活质量,也增加了母婴生存的风险。虽然保守治疗可以使1cm以下的结石自行排出[2-3]；然而发热、感染、难以控制的疼痛、进展性的肾积水,使得部分患者需要外科处理[4-5]。我们自2008年9月至2014年9月，为9例妊娠晚期孕妇施行微创手术处理输尿管结石,取得了较好的疗效,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 9例妊娠晚期孕妇合并输尿管结石而致反复感染、发热、顽固性恶心呕吐、持续性疼痛,需要行外科干预。单侧输尿管上段结石合并肾脏轻度积水4例、合并肾脏中度积水1例、合并肾脏重度积水1例；单侧输尿管中段结石合并肾脏轻度积水2例，单侧输尿管下段结石合并肾脏轻度积水1例。结石大小约0.5～2cm。年龄22～31岁，平均27.8岁。平均孕周30周(28～32周)。

2 方 法 ①术前准备：泌尿系彩超明确结石及梗阻致肾积水情况，彩超明确术前胎儿情况。术前预防性应用抗生素，准备硫酸镁术中使用抑制子宫收缩，联系产科医生术中检测胎儿。②手术方法：采用连续硬膜外阻滞麻醉，麻醉完全后取截石位。输尿管镜下患侧输尿管口逆行置入斑马导丝，沿斑马导丝置入输尿管镜入患侧输尿管，找见结石行钬激光碎石，钬激光打通梗阻的输尿管或肾盂结石，沿斑马导丝留置输尿管支架。术中若出现输尿管上段结石较大，输尿管扭曲严重，胎儿反应大，则不强求取尽结石，钬激光打通梗阻结石置入斑马导丝入肾盂，沿斑马导丝留置输尿管支架，B超下证实输尿管支架上段盘入肾盂，留置导尿管结束手术；若术中因中晚期妊娠，输尿管扭曲压迫严重，无法上镜入输尿管上段，则在斑马导丝引导下置入输尿管支架，B超证实输尿管支架通过梗阻结石，结束手术；对于留置输尿管支架失败病人，改行肾造瘘术，取健侧卧位，常规消毒铺巾后，B超定位下以腋后线12 肋下或11肋间穿刺，范围在肩胛线和腋后线之间。选择好最佳穿刺角度,测量皮肤至结石或肾盂,肾盏的距离,在B 超引导下以18G穿刺针从积水的肾盂肾盏穿刺。进入肾脏见尿液流出,收集尿液培养，放置好导丝,沿原导丝扩张至16F时带鞘管扩入并留鞘做操作通道,若出血小，置入输尿管镜找到结石后使用气压弹道碎石将结石击碎后取出,镜下检查各盏无结石残留后,再行B超检查各盏确定结石残留情况，放置双J管及肾造瘘管结束手术,术后再行产科B超明确胎儿情况。③术后处理：术后给予行抗感染,硫酸镁保胎及对症处理，术后再次B超检查无结石残留后于5～7d拔除肾造瘘管。术后7～15d膀胱镜下拔除输尿管支架或产褥期后再拔除输尿管支架。

3 结 果 3例中下段结石患者术中结石顺利行钬激光碎石至3mm以下取出，4例输尿管上段结石患者成功留置输尿管支架，解除梗阻，产褥期后再次行手术处理结石，2例患者置管失败，行肾造瘘术，其中1例一期行经皮肾镜碎石取石术，另1例分娩产褥期后再次二期经瘘道清除结石。术中术后监测胎儿胎心正常。无术中及术后流产或早产出现。无术中术后出现大出血等严重并发症发生，无术中术后因手术操作及麻醉出现相关并发症。出院后无发热疼痛症状发生。尿培养均阴性。随访至足月分娩后均产下健康胎儿。

讨 论

对于妊娠晚期患者，因胎儿压迫，肾盂积水，输尿管扭曲比较严重，合并结石尤其是位于输尿管中上段结石，手术难度增大，进输尿管硬镜入输尿管内，可能对胎儿造成挤压，加上感染各方面的干扰，可能会造成早产的发生，我们对于妊娠晚期合并结石的病人，因离胎儿分娩时间短，原则上是在对母体和胎儿影响最小的情况下解除梗阻，控制感染，不追求结石清除率，故微创手术治疗应力求以最简单的方式达到好的效果，先行输尿管内支架置入影响较小，甚至可以在局麻下完成，特别是对于输尿管中上段结石，需要进输尿管镜位置较高，如果能行输尿管支架置入术解除梗阻，对孕妇的影响会最小。所以我们手术中，对于输尿管下段结石，进输尿管内较为简单，若短时间内可以用钬激光或气压弹道碎石清除梗阻之结石，对孕妇影响是比较小的，但术中应注意避免反复进出输尿管镜,以减少对孕妇和胎儿影响[6],虽然对于孕妇，行输尿管镜下碎石治疗已被证明是安全的[7],但术中轻柔操作仍是需要的。对于中上段结石,先留置斑马导丝,在斑马导丝引导下置入输尿管支架,如何确认斑马导丝通过梗阻结石进入肾盂肾盏,我们有两种办法,一是在B超检测下确认斑马导丝进入肾盂,如无B超，或B超观察欠佳,可以沿斑马导丝套入5F输尿管导尿管,再拔出斑马导丝,证实输尿管导管内抽出肾盂内尿液，再次沿5F输尿管导尿管置入斑马导丝,拔出输尿管导管,再沿斑马导丝置入输尿管支架。而对于输尿管置管失败，同时因输尿管扭曲，胎儿压迫使得置入输尿管镜困难的病人，因梗阻无法解除,需行肾造瘘术。

经皮肾造瘘手术对于孕妇来讲具有一定的风险性,其可能出现的大出血,穿刺失败，损伤周围器官等严重的并发症。因此我们在肾造瘘中要考虑以下几点：①胎儿较大，腹腔脏器移位较大，主要是向上方移位，所以穿刺位置就会相应升高，穿刺位置过高，就可能会损伤胸膜，B超下不容易鉴别胸膜所以不建议行肾上盏穿刺造瘘；②体位选择，晚期妊娠，行俯卧位困难，侧卧位B超定位穿刺有其优势：避免了俯卧位患者比较难以耐受、对患者心肺负担的加重、对胎儿的压迫，侧卧位是患者比较舒适的体位[8]；侧卧位穿刺程中因为没有俯卧位时垫枕的压迫，侧卧位时肾脏位置较深，肾脏的活动性较大，使得穿刺时肾脏会逃避穿刺针及扩张器，从而使穿刺及扩张的深度增加；③定位方式：X线定位对胎儿的致畸作用[9],对于孕妇，B超定位也避免了射线对胎儿及母体术者的影响，采取B超定位可以避免穿入其他的脏器及胎儿，造成严重后果；在B超定位下，因选择肾后组盏穹窿部进入，B超检测下置入斑马导丝，扩张时宁浅勿深，以减少大出血的发生。

对于肾造瘘病人，是否一期取石的问题，我们认为应该慎重考虑，手术本身最重要的是解除梗阻，通畅引流，对于肾积脓的病人，手术操作时间过长，会导致感染的扩散，术中碎石取石的操作可能加重出血，所以对于肾积脓感染的病人,不宜行一期经皮肾镜取石术(PCNL)。Shah等[10]给一位不愿意继续留置肾造瘘管的14周妊娠孕妇在俯卧位铅板遮挡盆腔的保护下X线定位下行PCNL术，手术获得成功。在我国，微创经皮肾镜碎石取石术的广泛开展给我们积累了大量的经验，气压弹道碎石以及钬激光碎石碎石因其碎石能量的集中和局限于结石是安全可靠的，对胎儿无不良影响。对于结石不大，感染不严重的输尿管上段结石，若穿刺及建立经皮肾通道出血不多，在密切检测孕妇情况下，行一期取石是安全的，因手术时间短，术后患者可以拔除肾造瘘管，对于后期妊娠及产后是受益的。

总之，在手术当中把握好原则，手术的目的是解除梗阻,通畅引流,在保证安全的情况下尽可能去除更多的结石,遇到肾积脓的患者先通畅引流，而不是一味要求把所有结石取干净。只要在术中把握操作方法技巧，对晚期妊娠的孕妇行微创手术是一个安全可行的方式。

[1] Paul M,Haider H,Paul J,etal, Stone Formation and Pregnancy：Pathophysiological Insights Gained From Morpho-constitutional Stone Analysis [J].J Urol,2010,183(4)：1412-1416.

[2] 华 敏.通淋排石中药治疗泌尿系结石185例[J].陕西中医,2011,32(9)：1133-1134.

[3] 李 瑾,王 毓.排石汤为主治疗泌尿系结石60例[J].陕西中医,2003,24(10)：894-895.

[4] 李文浩,苏泽轩,王 畅.妊娠合并上尿路结石的诊治现状[J].现代医药卫生,2011,27(9)：1349-1350.

[5] 杨小维，程向阳.气压弹道碎石治疗输尿管结石67例临床分析[J].中华全科医学，2010，8(3):307-308.

[6] 王志峰,苏泽轩,徐 乐,等.输尿管镜钬激光碎石术治疗妊娠合并输尿管上段结石64例报告[J].临床泌尿外科杂 志,2013,28(6)：458-460.

[7] Semins MJ,Trock BJ,Matlaga BR.The safety of ureteroscopy during pregnancy：a systematic review and meta -analysis [J].J Urol,2009,181(1)：139-143.

[8] 陈修德,尉春晓,张安学,等.B 超引导侧卧位经皮肾镜取石术1200例报告[J].泌尿外科杂志：电子版,2012,4(2)：5-8.

[9] Shalom J,Srirangam B. Management of urinary calculi in pregnancy：A review[J]. J Endou rology,2008,22(5)：867-874.

[10] Shah AP,Chandak R.Percutaneous nephrolithotomy in early pregnancy [J].International Journal of Clinical Practice,2004,58(8)：809-810.

(收稿：2014-10-30)

妊娠末期 输尿管结石/并发症 输尿管结石/外科学 外科手术,最小侵入性/方法 输尿管镜检查/方法

R693.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.021