跟痛症临床研究进展

张建华，郑南国

（成都中医药大学临床医学院2012级硕士研究生，四川 成都610072）

跟痛症主要是跟骨跖面由于慢性损伤所引起的以疼痛、行走困难为主的病症，常常伴有跟骨结节部前缘骨质增生，可一侧或两侧同时发病［1］。

1 发病因素

《诸病源候论》谓“跟脚颓者脚跟忽痛，不得着，世俗呼出脚跟颓。”指出“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚”，表明劳累过度、肾气不足可引起腰脚痛。足跟部为肾经所主，足少阴经起于足小趾，斜过足心，至内踝后下入足跟。足跟处为阴阳跷脉发源处，阴阳跷脉各主人体左右阴阳，肾为阴阳之根本，藏精生髓主骨，故跟痛与肾阴肾阳的虚损相关。

现代医学认为跟痛症由多种原因引起，包括跟骨滑囊炎、足跟脂肪垫炎、跖筋膜炎、跟骨骨刺、足底神经卡压症等，多与跟骨结节周围劳损及骨质退行性变化有密切关系。杨宏斌等［2］认为引起跟痛症发病与跖腱膜生物力学平衡失调有密切关系，由于足跟垫与足底腱膜组织之间独特的生物力学特性，任何原因引起的跖腱膜损伤或使足跟内压升高，造成微循环变化和血液流变学异常而引起跟痛症。陈青等［3］通过解剖发现跖腱膜与足纵弓及跖趾关节关系密切，跖趾关节反复屈伸，跖腱膜收到反复的牵拉刺激，久之形成滑囊炎及骨赘，是导致跟痛症形成及产生疼痛的重要原因。何华春等［4］认为跖腱膜的粘连瘢痕、挛缩是足跟痛的根本原因。王金梅等［5］认为绝大多数足跟痛患者疼痛是由于以跟骨为附着点的肌腱和韧带的劳损，产生了无菌性炎性反应，局部增生肥厚卡住了该处的微小神经。宣蛰人［6］认为本病的发生与病痛远涉部位特别是髌下脂肪垫手损害的牵涉有着密切关系，从而提出了继发性牵涉痛理论。

2 影像学诊断

跟痛症的症状和体征很明显，医生采用确凿的影像学依据诊断的报道不多，且主要依靠X片的检查。朱彦敏等［7］发现以足底筋膜损伤为主的跟痛症患者足底筋膜的MRI主要有4种表现：急性筋膜炎时T2WI、Stir足底筋膜内斑片状高信号，筋膜周围软性组织成高信号改变；慢性筋膜炎时T1WI足底筋膜成纺锤形增厚，信号增高，筋膜附着部跟骨见骨性突起或局灶性皮质缺损；筋膜完全断裂时T1WI、T2WI、Stir筋膜连续性中断，断裂部位筋膜呈高信号改变；筋膜部分断裂时T1WI、T2WI、Stir筋膜连续性部分中断，断裂部分增厚，呈高信号改变。陈巧凤等［8］通过对比15例单侧跟痛症患者的健侧与患侧的红外线比较发现患侧止血带加压前出现异常热区或冷区，加压后足跟温度升高约0.5℃～1.0℃，热图像热区扩大，以疼痛点为中心片状扩大；外形大致保持正常。

3 治疗方法

物理治疗。吴春薇等［9］认为由于超声波的机械振动和压力变化可对细胞的物质结构起到按摩作用，增强了细胞膜的通透性和细胞组织的再生能力，而其热效应可增加局部血管扩张，从而减轻疼痛。丁志进等［10］认为体外冲击波可对痛觉神经感受器起到封闭作用，起到缓解疼痛的作用。冲击波在组织之间产生的能量梯度差及扭拉力，可起到松解粘连骨与软组织的作用。冲击波压电及空化效应可加速局部组织的微循环，改善局部组织血液循环，从而减轻疼痛。李兴铁等［11］则认为由于体外冲击波可对细胞产生拉应力和压应力，而拉应力可以松解组织间的粘连，促进微循环，同时其产生的细胞外空穴作用，导致细胞间温度升高，细胞膜被破坏，减慢疼痛传导速度，从而起到消炎、止痛的目的。而且提出了体外冲击波治疗的禁忌症包括凝血功能异常者、妊娠、局部感染、局部肿瘤、未发育完全局部有骨骺软骨者以及带心脏起搏器或患有不稳定心绞痛、充血性心衰的患者。李新洲等［12］认为跟骨负重量大，长期行走可导致跟骨及其周围的软组织血液循环障碍，产生慢性无菌性炎症引起疼痛。且跟部血供较差，导致此处的炎症物质不易随血液流通，致使炎症物质聚集该处引起疼痛。而超短波治疗可使炎症物质神经兴奋性下降，达到镇痛的效果，并且能够改善局部血液循环；超短波的脱水作用，能够使跟骨局部肿痛消散，缓解局部肌紧张。

中药熏洗治疗。朱亚峰［13］认为本病发病多与老年肾气亏虚、外伤劳损或寒湿入络而致足跟部气血运行失常引发疼痛，因此治疗时应遵循活血止痛治其标，补肾壮骨治其本的原则，选用活血化瘀、祛风除湿、强筋壮骨、痛痹止痛的中草药热敷患处，以达到通则不痛的目的。郭芫沅等［14］自拟活络除湿汤内服。药用柴胡10g，牛膝10g，木瓜10g，羌活10g，独活6g，防己10g，茯苓10g，当归10g，白芍15g，桔梗6g，乌药10g，甘草6g。内有热者加丹皮10g、黑栀子10g，脾胃不好者加砂仁、厚朴各6g，有气虚症状者加黄芪20g，久病者加地龙10g、穿山甲10g、白芥子6g。每日1剂，分2次于饭后温服，7剂为一疗程。加平乐展筋丹外用，用右手拇指蘸少许平乐郭氏展筋丹（人参、珍珠、琥珀、当归、血竭、麝香、牛黄、乳香、没药等），在跟部压痛点、跟骨内外两侧，及昆仑、太溪等穴处按摩，丹药揉尽即结束。56例中最长治疗28天，总有效率96.4%。郑天辉［15］用西药双氯芬酸钠缓释片口服，每日2次，每次50mg，6天为一疗程。加用中药独活15g，延胡索10g，鸡血藤30g，白芍10g，木瓜10g，威灵仙10g，乳香10g，没药10g，川牛膝15g，细辛5g，红花10g，五加皮10g，莪术10g，红藤10g，制川乌10g，杜仲10g，苏木10g，制草乌10g。加水3000mL，冷水浸泡30～60min，文火煎煮，煮沸后药水兑入红醋30mL，患足浸泡30～60min，每日1～2次，每剂用2～3天，6次为一疗程。治疗30例，总有效率90%。

针灸治疗。吕小平［16］认为通过“点定位”的遥感导向针刺，刺激相应的脊神经后支，刺激同神经肌带，达到反射性调节脊神经前支，解除支配神经的敏感状态。高永斌［17］在双膝眼、昆仑、太溪穴施温针，每穴各燃3柱，在跖筋膜止点、曲泉、阴陵泉穴施点揉手法，每日1次，10次为一疗程。治疗41例，痊愈32例，显效7例，有效2例。

针刀治疗。王金梅等［5］认为绝大多数足跟痛患者疼痛是由于以跟骨为附着点的肌腱和韧带的慢性劳损，产生了无菌性炎性反应，局部增生肥厚则压迫了微小神经，而用针刀直接在病灶部位施术，可以离断被卡住的微小血管神经束，阻断疼痛的传导，故采用针刀于足底部的压痛点为进针点，消毒后局部注入2%利多卡因3mL、曲安奈德1mL，针刀刀口线一致于足纵轴方向，垂直刺入达跟骨表面稍退针，使患足过度背曲，致跖筋膜紧张，先纵行切割3刀，再横向剥离几下即告结束，一般1次痊愈，若仍疼痛1周后可再治疗1次，优良率96.8%。何华春等［4］认为跖腱膜的粘连瘢痕，挛缩是足跟痛的根本原因，而针刀治疗则可对挛缩的跖腱膜进行松解治疗，从而起到治疗足跟痛症的作用。范久运等［18］认为足跟部的肌腱韧带会因慢性反复劳损产生无菌性炎性反应，出现渗出、水肿、粘连或滑囊炎形成，局部压力增加产生疼痛，针刀可直接铲剥骨刺、松解粘连，配以药物注射阻断痛觉的神经传导通路，改善局部血循环，起到治疗作用。

注射治疗。王虎等［19］认为自体富血小板血浆作为一种理想的自体生物性血液制品，可外源性应用于各种组织，通过释放高浓度血小板源生长因子，促进创伤愈合，骨愈合，同时也可促进肌腱愈合。采取患者50mL全血放入含有5mL肝素钠的60mL注射器中，取血时做外周血细胞计数，将血放入GPS系统中获得1～3mL自体富血小板血浆，将所获取的自体富血小板血浆注射至足跟趾侧痛点处。结果治疗前VAS评分为5～9分，平均6.7分，治疗后在最后随访时VAS评分为0～4分，平均2.8分。症状均明显改善，VAS评分改善58%。熊怀风等［20］认为臭氧作用于足跟软组织可分解或中和炎性致痛物质，缓解局部疼痛。作用于足跟部神经末梢可抑制脑啡肽的释放，减轻疼痛。可抑制前列腺素的合成，达到止痛目的。缓解局部组织缺氧，促进内皮细胞释放NO，使血管舒张，减轻炎症。

手术治疗。李淑媛等［21］认为跖腱膜长期收牵拉导致的跖腱膜炎及跟周滑囊炎是引起跟痛症的重要原因。于关节镜监视下射频消融清理跖筋膜表面增生及退行性变的纤维结缔组织，处理跟周滑囊，并行跖腱膜打孔治疗。13例均取得满意疗效。陈青等［3］发现跖腱膜长期收到反复牵拉刺激，形成滑囊炎，久之骨赘形成是导致跟痛症的重要原因。采用手术方法对跖腱膜跟骨附着点内侧1/4切断松解同时行滑囊切除。治疗36例，随访6个月～2年，疗效均优。

4 小 结

通过对文献资料的梳理，可了解跟痛症的病因病机、诊断治疗，为临床提供借鉴及指导。

［1］吕小平.“点定位”遥感导向针刺治疗跟痛症32例［J］.中国中西医结合外科杂志，2013，19（4）：456-457，463.

［2］杨宏斌，赖志刚，孙竹娟.跟痛症与跖腱膜生物力学临床研究（附67例报告）［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25（2）：185-186.

［3］陈青，孙良智，孙建民，等.跟痛症的解剖与临床微创治疗初步研究［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（19），1501-1502.

［4］何华春，李莹珣，罗凯新，等.针刀治疗足跟痛症的临床疗效观察［J］.中医临床研究，2013，5（24）：47-48.

［5］王金梅，张照庆，朱其彬.针刀治疗跟痛症93例［J］.中国针灸（2010年针刀专刊），2010，30（S1）：91-92.

［6］宣蛰人.宣蛰人软组织外科学［M］.上海：文汇出版社，2002：237-239.

［7］朱彦敏，王松.足底筋膜损伤的MRI诊断［J］.中国医学创新，2011，8（34）：85-86.

［8］陈巧凤，吴珊鹏.红外热图对跟痛症诊断价值的研究［J］.中国康复医学杂志，2008，23（12）：1129-1130.

［9］吴春薇，郑萍，吴坚，等.牵伸训练治疗跖筋膜炎的病例对照研究［J］.中国骨伤，2013，26（4）：297-301.

［10］丁志进，张敏，周倩.体外冲击波治疗跟痛症的疗效观察［J］.中国物理医学与康复杂志，2011，33（2）：150-151.

［11］李兴铁，王吉人，王宏伟，等.体外冲击波治疗老年跟痛症的疗效［J］.中国老年学杂志，2013，33（10）：2432-2433.

［12］李新洲，梁连锦.超短波治疗跟痛症26例的疗效观察［J］.右江医学，2013，41（4）：586.

［13］朱亚峰.中药热敷治疗跟痛症84例［J］.陕西中医，2013，34（6）：727-728.

［14］郭芫沅，张晓辉.自拟活络除湿汤配合展筋丹治疗跟骨骨骺炎［J］.中医正骨，2012，24（8）：68，70.

［15］郑天辉.中西医结合治疗跟痛症30例体会［J］.中国健康月刊，2011，30（6）：259-260.

［16］吕小平.“点定位”遥感导向针刺治疗跟痛症32例［J］.中国中西医结合外科杂志，2013，19（4）： 456-457，463.

［17］高永斌.针灸推拿治疗跟痛症41例［J］.医药论坛杂志，2011，32（24）：177-178.

［18］范久运，黄明勇，何松.针刀配合局部阻滞治疗跟痛症87例［J］.中国针灸（2010年针刀专刊），2010，30（S1）：92.

［19］王虎，李凡，单臣.自体富血小板血浆注射治疗跟痛症的疗效［J］.中国老年学杂志，2013，33（13）：3160-3161.

［20］熊怀风，王敏，丁超.小剂量曲安奈德联合医用臭氧治疗跟痛症的疗效对比［J］.临床外科杂志，2014，22（6），460-461.

［21］李淑媛，张鹏，曲峰，等.关节镜下射频消融技术治疗跟痛症的疗效分析［J］.中国骨伤，2013，26（5）：391-394.