对比度视力与扫描视诱发电位视力的相关性

彭书雅，陈捷敏，刘冬梅，3，周姝，4，王萌，夏文涛

（1.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海200063；2.新光法医司法鉴定所，山东临沂276017；3.苏州大学医学部法医学系，江苏苏州215123；4.复旦大学上海医学院法医学系，上海200032）

对比度视力（contrast vision，CV）是指在不同对比度条件下，通过改变视标的空间频率测量人眼不同对比度下最小可分辨视角的方法所获得的视力值，与传统高对比度视力表的原理和检查方法基本相同，本质上仍属心理物理学方法。近年来的研究[1-2]已证实，CV能够全面、客观地反映受试者的真实视力水平，对日常生活视力的检验具有价值，在多发性硬化病、糖尿病性视网膜病变、青光眼以及白内障等疾病的诊断和治疗中也具有重要的临床指导意义。本研究采用司法鉴定中公认的视觉功能客观评价方法——扫描视诱发电位（sweep visual evoked potential，SVEP）和CV同时对视功能进行评价，并对两者的相关性进行观察。

1 对象与方法

1.1 对象

选取青年健康志愿者49人（96眼），其中男性29人，女性20人，年龄20～37岁，平均年龄（24.78±3.17）岁。按照等效球镜屈光度将受检眼分为3组，其中正视组37眼，等效球镜度数为+0.25D～-0.49D；低度近视组27眼，等效球镜度数为-0.50D～-2.99D；中度近视组32眼，等效球镜度数为-3.00D～-5.99D。

纳入标准：经视力表投影仪检查，裸眼或矫正视力≥1.0（以下简称“投影仪视力”）。近视组眼底检查除视盘周围萎缩弧外未见其他明显眼底改变。佩戴框架眼镜者，佩戴时间最短6年，最长10年。无全身器质性及精神心理性疾患，能理解并配合实验要求。本研究所有志愿者在检查前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 CV检查

MFVA-100多功能视力测量仪（深圳市亮睛医疗设备有限公司），背景亮度为260 cd/m2，视标与背景屏幕之间的对比度分别为100%、25%、10%，受试者与检查屏之间的距离为5.5m。按照先右后左的顺序分别检查双眼视力。近视者测量矫正后的视力。

1.2.2 SVEP检查

Roland视觉电生理系统（德国Roland公司）。刺激屏幕为21英寸的高分辨率显示器。分别采用对比度为100%、25%、10%的垂直条栅扫描刺激图像，全刺激野为37.0 cm×27.5 cm。受试者坐于刺激屏正前方，双眼距离刺激屏100cm，双眼高度平齐刺激屏中间水平，刺激野视角为14.06°×10.47°。图像扫描的时间频率为10Hz。放大器带宽2.0～30Hz。采用金杯电极，将记录电极置于Oz位，参考电极置于Fz位，地电极置于一侧乳突处，电极间阻抗≤5 kΩ，记录受试者的SVEP。在暗室检查，自然瞳孔，采用单眼刺激记录，双眼交替进行，每次检查间期闭目休息2～3min。不能记录到有效波形时则重复检查至少1次。

每次SVEP检测均采用11个空间频率的条栅图连续扫描，空间频率范围为2～25周期/度（circle per degree，cpd）。每一空间频率分别翻转叠加30次。由视觉电生理系统自动计算不同对比度下的SVEP-A。SVEP-A采取LogMAR视力表示方法，LogMAR=lg（1/小数视力）。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS 20.0对CV与SVEP-A数据进行统计分析。同组不同对比度之间及相同对比度组间比较采用方差分析，相同对比度CV与SVEP-A比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

正视眼和低度、中度近视眼CV与SVEP-A检查结果见表1。各组CV随对比度降低呈逐渐下降趋势。同组别、不同对比度下CV两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。100%对比度时，低度近视组与正视组CV的差异有统计学意义（P＜0.05）。100%、25%和10%对比度，中度近视组与正视组CV的差异均有统计学意义（P＜0.05），低度、中度近视组CV差异无统计学意义（P＞0.05）。

各组SVEP-A随对比度降低也呈逐渐下降趋势。同组别中，100%对比度SVEP-A分别与25%、10%对比度SVEP-A比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而25%与10%对比度的SVEP-A差异无统计学意义（P＞0.05）。相同对比度条件下，正视组、低度近视组及中度近视组之间SVEP-A差异均无统计学意义（P＞0.05）。

100%和10%对比度时，各组内CV与SVEP-A的差异有统计学意义（P＜0.05）；25%对比度时，各组内CV与SVEP-A的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 正视眼和低度、中度近视眼CV与SVEP-A检查结果（±s）

表1 正视眼和低度、中度近视眼CV与SVEP-A检查结果（±s）

注：1）与同组100%对比度下的CV比较，P＜0.05；2）与同组25%对比度下的CV比较，P＜0.05；3）与同组相同对比度下的CV比较，P＜0.05；4）与同组100%对比度下的SVEP-A比较，P＜0.05；5）与正视组相同对比度下的CV比较，P＜0.05

对比度/%正视组（n=37）低度近视组（n=27）中度近视组（n=32）CVSVEP-ACVSVEP-ACVSVEP-A 100-0.09±0.080.07±0.253）-0.03±0.095）0.10±0.343）-0.02±0.105）0.14±0.213）250.09±0.121）0.14±0.164）0.12±0.151）0.16±0.264）0.17±0.141）5）0.22±0.154）100.32±0.161）2）0.17±0.293）4）0.39±0.191）2）0.22±0.143）4）0.40±0.151）2）5）0.26±0.253）4）

3 讨论

在法医临床学实践中，CV作为鉴别夸大视力障碍程度的辅助检查方法具有重要的潜在价值[3-4]。有研究[5]表明，CV与投影仪视力之间具有良好的一致性和相关性，但在实际应用中仍受到诸多限制，比如相关鉴定标准与技术规范多未纳入CV检查，更缺乏对应的标准条款，传统的高对比度视力表视力检查仍被广泛视为最主要的视力评估手段。2003版WHO《盲目与视力损害分级标准》提出了“日常生活视力”概念[6-7]，其重要意义在于对视力的评估更为科学、客观，更接近受试者的日常生活状态，更能反映视觉功能的残损程度。CV较传统高对比度视力表视力，无疑是更为有效的评价日常生活视力的手段。

影响视力的因素有很多，对于视力正常的健康人群，年龄是影响CV的主要因素。有学者[8]指出，CV在20～40岁较稳定，而50岁以后下降明显。因此，本研究选取的志愿者均为40岁以下青年人。对于近视人群，特别是高度近视者常伴有明显的眼球结构改变，其矫正视力与屈光度数、眼轴长度、眼底分级、弧盘比值等诸多因素有关。本研究中，所有近视者等效球镜度数均低于-6.00 D，眼底分级在2级[9]以下，除视盘周围萎缩弧外无其他明显眼底病变，佩戴框架眼镜的时间最短为6年，最长为10年，与法医学鉴定实践中大多数被鉴定人的实际情况较为相符。

有学者[10]指出，近视眼对比敏感度异常早于中心视力的改变。本研究发现：以正视组为对照，相同对比度下，中度近视组CV较低度近视组下降明显；正视组与低度、中度近视组CV及SVEP-A均呈逐渐降低趋势。这与朱双倩等[11]的研究结果存在一定差异，但也印证了近视程度与CV之间存在着一定的关联性。

有研究[12]显示，低度、中度近视者低阶和高阶像差会造成低对比度下CV降低，其中屈光不正、散光等低阶像差的影响可以通过矫正消除，但慧差、球差等高阶像差随近视度数加深对低对比度下CV的影响逐渐增大。本研究中，人为规定正视眼的裸眼视力≥1.0，但实际上如此简单的界定是不准确、不全面的，所谓“正视眼”仍然存在较低度数的屈光不正。因此，在对比度降低的情况下，正视眼和低度近视眼之间CV差异不明显，提示在进行CV检查前有必要对各种屈光不正予以矫正。

除眼球结构外，视觉环境如光线亮度、眩光等也可造成CV异常[13]，暗环境中瞳孔直径增大导致像差增大从而引起CV降低[14]，因此本研究均在日间室内且关闭照明设备的条件下进行CV检查，避免光照过强或环境亮度不够影响测试结果。

CV属于主观视力范畴，视力评估的准确性受受试者配合程度的影响较大，若需验证结果的可靠性，必然还要联合其他技术手段。视觉电生理技术是法医学界公认的客观视力评估方法。目前，国内外应用较为广泛的视觉电生理技术主要有视网膜电图和视诱发电位，后者的棋盘格图形翻转视诱发电位（pattern-reversal visual evoked potential，PRVEP）与SVEP在法医学领域应用较为广泛[15-16]。因SVEP可以在短时间内快速完成检测并获得受试者的电生理视力值，因此，本研究对正视眼及低度、中度近视眼中不同对比度下CV与SVEP的视力值进行检测，分析两者的相关性。

本研究发现，SVEP-A与CV在不同对比度及不同近视程度中的总体变化趋势一致，说明应用SVEP技术检测不同CV具有一定可行性。同时，本研究及前期研究[3-5]证实CV测试结果重复性较佳，与投影仪视力具有良好的相关性，以CV作为参照评估SVEPA的可靠性是值得肯定的。但本研究也发现，100%、25%对比度时，CV高于SVEP-A；而10%对比度时，SVEP-A高于CV。分析其原因，可能与CV及SVEPA两者在方法学上的差异有关。在进行SVEP检测的过程中，刺激器屏幕的亮度变化对SVEP-A会造成一定影响。100%对比度时，屏幕亮度与空间频率大小有关，低空间频率区黑白条栅图像间距大，图像的翻转会产生明显的“频闪”现象，视觉刺激成分较为复杂，包含图像的翻转、空间频率及屏幕亮度变化等，至高频区黑白条栅图像变窄，屏幕亮度渐趋于稳定；25%和10%对比度时，一个周期内的两条栅图像的亮度较接近，图像翻转时屏幕的总亮度变化幅度小，但至10%对比度时受试者多已出现视疲劳。因此25%对比度时SVEP-A与CV的差异较100%、10%对比度小。测试的方法和原理不同，难以避免结果存在差异，但仅以此尚不能认为两种方法获取的视力不同，可在调整不同对比度之间的检查顺序、校准屏幕亮度之后再进行下一步研究。

近视眼CV下降与屈光不正及眼底病变等多种因素有关，矫正屈光不正对于CV和SVEP-A检查均至关重要。视力表视力相同的正视眼与近视眼之间CV和SVEP-A均存在差异，因此在实际鉴定中有必要分别建立正视眼和近视眼不同CV的实验室正常值。

虽然CV结果目前还不能代替传统视力表视力成为法医临床学鉴定的主要依据，但仍可以作为鉴别伪装视力降低的辅助检查手段。尽管近视眼CV和SVEP-A均低于正视眼，但不同CV下降的解剖基础及深层机制尚有待研究。应继续扩大样本量，在建立正常值数据库的基础上进一步科学划分组别，研究不同年龄、不同视力及不同病种之间多个对比度条件下的SVEP-A与CV的相关性。同时，还应收集被鉴定人健眼数据，以满足CV检查在实际鉴定中的需求。

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