重度颅脑损伤的法医学鉴定1例

王萍

（铁道警察学院公安技术系，河南郑州450053）

1 案例

1.1 简要案情

某男，11岁，2008年11月1日因交通事故受伤入院。查体：T 37℃、P 100次/min、R 36次/min、BP 17.33/13.33kPa（130/100mmHg），浅昏迷状态，面色略苍白，左眼睑及额部多发软组织裂伤，面部多处小裂口，边缘不齐。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，耳鼻腔内无分泌物，双肺满布湿啰音，左肺呼吸音低弱，双侧病理征（+）。头颅CT平扫见右侧硬脑膜下血肿（图1A）。

入院后急诊行开颅减压术，术中见硬脑膜颜色变蓝，张力增高。切开硬脑膜后，硬脑膜下大量血块，清除血块后见右侧乙状窦有一裂口，多处桥静脉断裂出血，右侧多发脑挫裂伤。术中患者颅内压突然增高，判断左侧颅内出血，急取左侧额颞部切口，开颅见左侧硬脑膜下出血，术后诊断双侧硬脑膜下出血。生命体征稳定后，于2008年11月2日转院治疗。

2008年11月2日入院。查体：T 37℃、P 129次/min、R 22次/min、BP 15.33/10.40 kPa（115/78 mmHg），急性病容，查体不合作，浅昏迷，瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。左上肢肌力1级，左下肢肌力1~2级，右上肢和右下肢肌力均为4级。四肢肌张力减低。左侧腹壁反射、足跖反射、提睾反射、肛门反射消失；右侧腹壁反射消失，足跖反射、提睾反射、肛门反射减弱。双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射减弱。头颅CT平扫（图1B）：双侧额颞部颅骨呈术后改变，双侧颅骨缺损，脑实质略向外膨出，左侧额颞顶部可见条带状低密度影。右侧颞叶可见不规则片状低密度影，右侧额叶可见不规则片状低密度影及斑片状、条状略高密度影。纵裂可见条状低密度影。中线结构居中。

2009年5月6日行双侧缺损颅骨修补术。

图1 案例1头颅CT

1.2 法医学检查

伤后1年余进行法医学鉴定，自行步入检查室。查体：一般情况尚可，神志清楚，语言清晰，应答切题，检查合作。左前额见5cm×3cm片状瘢痕，左眼睑上见2cm×2cm片状瘢痕。右侧额颞部见一条长29cm×1cm的“C”形条状瘢痕，左侧额颞部见一条长30cm×1cm的“C”形条状瘢痕，左侧顶部见3 cm×3 cm无发区，呈凹陷状，色灰暗。面部双侧额纹对称，双侧鼻唇沟、口角对称，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双侧肢体活动功能正常，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射阴性。

2 讨论

2.1 本例颅脑损伤的特点

（1）原发性脑损伤严重。脑挫裂伤是交通事故致颅脑损伤中常见类型之一，可以是脑直接冲击伤，但更多见于脑对冲伤，常发生于颞叶和额叶。急性硬脑膜下血肿，头部外伤常较严重，多伴脑挫裂伤或颅内血肿。本例伤者原发性脑损伤严重，主要是由于儿童颅骨骨质薄弱、弹性大、质地软、缺乏硬度，抗外力能力差，当外力作用于头部时，颅骨发生显著变形；此外，儿童脑组织较为饱满、缓冲空间小，受到外力后，颅骨与脑组织运动速度不一致，颅骨停止运动后，脑组织因惯性而继续沿运动方向移动而与颅骨内壁碰撞，形成冲击性脑挫裂伤和对冲性脑挫裂伤[1]。

（2）生命体征不稳。被鉴定人外伤后，短时间内出现浅昏迷，伴血压升高、呼吸快、不规则。原因可能是儿童的生命中枢发育尚不完善，调节功能差所致。

（3）伤后无肢体运动障碍和精神障碍。根据Brodmann对大脑皮层52个功能区的划分，额叶皮层区负责自主运动、书写、记忆、创造性思维等复杂的智力活动；顶叶皮层区负责感觉信息的高级加工和整合；颞叶接受听觉刺激，其41区和42区感受声音；颞叶的海马和蓝斑结构参与记忆加工；枕叶含原始视觉皮层[2]。本例损伤的主要部位在双侧大脑颞叶，损伤后易出现感觉性失语、空间或情感记忆障碍等，较少遗留肢体运动障碍和精神障碍。

2.2 法医学鉴定分析

重度颅脑损伤在治疗终结后，常遗留脑功能障碍和神经功能障碍，鉴定时依据颅脑损伤后遗留的智力、精神障碍，躯体运动和感觉障碍的程度，依照GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准评定伤残等级。

重度颅脑损伤常遗留智力、精神障碍，特别是儿童大脑结构、功能发育还不健全，更易引起智力缺损。但本案中，法医学检查见被鉴定人神志清楚、语言无障碍，思维清晰，理解能力尚可，日常生活能自行完成，无明显的智力缺损和精神障碍。额前区与高级神经活动关系极为密切，左侧额叶损伤与认知功能有联系，右侧额叶损伤与记忆障碍有关，而本案被鉴定人的损伤部位为双侧颞叶，且智力缺损多由于外伤后颅脑器质性改变和心理社会因素共同作用所致[1]，故被鉴定人未出现明显的智力缺损。

重度颅脑损伤常伤及脑皮质锥体细胞及其轴索组成的皮质脊髓束和皮质延髓束，出现运动功能障碍，表现为偏瘫、单瘫、四肢瘫和截瘫。本案被鉴定人损伤后出现运动功能障碍，左上肢肌力1级，左下肢肌力1~2级，右上肢和右下肢肌力均为4级，四肢肌张力减低。但法医学检查见双侧肢体活动功能正常，四肢肌力均为5级，肌张力正常，这可能与儿童脑组织侧支循环丰富、脑组织可塑性及代偿能力较强有关。

综上所述，本例原发性损伤较重，但功能恢复较好，原则上达不到道路交通事故伤残等级，仅可依据颅骨缺损情况评残。通过本案例可知，颅脑损伤预后与损伤部位关系密切[3]，故在进行颅脑损伤伤残程度评定时，应明确脑组织损伤部位与后遗症状之间的相关性，减少被鉴定人伪装因素的影响。

[1]伍新尧.高级法医学[M].郑州：郑州大学出版社，2001：74.

[2]金惠铭，王建枝.病理生理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006：284.

[3]张运阁，李春晓，管国富，等.颅脑损伤部位及程度与日常生活活动能力的相关性[J].法医学杂志，2014，30（6）：434-436.