关节镜下广泛与有限清理术治疗不同病变程度膝关节骨性关节炎疗效分析

杨 军，童 伟，朱勇军，许培炼，邵鉴魁，况尚如 (.重庆市第九人民医院骨一科，重庆400700;.重庆市北碚区卫生局医政科，重庆400700)

骨性关节炎(osteoarthritis，OA)临床又称之为增生性关节炎，关节内滑膜、软骨及软骨下骨是最常受累的组织，关节局部肿胀疼痛及活动受限是主要的临床表现［1］。手术及药物治疗是主要的治疗手段，药物治疗因容易复发，使用率较低。关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎具有对机体损伤小及术后恢复快的特点，近年来在临床上的应用不断增多［2］。本组研究的目的是探讨关节镜下广泛清理术治疗不同病变程度膝关节骨性关节炎的远期疗效，以期为临床应用提供相关参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010 年1 月至2013 年5 月本院诊治的62 例膝关节骨性关节炎患者为研究对象，其中男26 例，女36 例，共有108膝受累。患者年龄44 ～72 岁，中位数年龄61.8 岁，病程3 ～20年，平均(3.50 ±0.86)年。根据Allman 对膝关节骨性关节炎的X 线分级标准:Ⅰ级46 膝，Ⅱ级35 膝，Ⅲ级27 膝。根据患者手术方法的不同将62 例患者分为对照组与观察组，其中32 例(58膝)行关节镜下广泛清理术治疗的膝关节骨性关节炎患者为观察组研究对象，另外30 例(50 膝)行关节镜下有限清理术患者为对照组，2 组患者在年龄、性别及X 线分级等临床资料方面差别无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

椎管内麻醉下，采用患膝常规前内外侧切口，必要时增加髌外上或髌内上缘切口。对照组患者行关节镜下有限清理术，先行关节灌洗，将游离体摘除，切除半游离软骨瓣和不稳定的半月板。观察组患者行关节镜下广泛清理术，刨削大部分的增生滑膜，对增生骨赘进行清理，修整半月板，进行退变区软骨成形，髁间窝成形等，见图1。

图1 骨性关节炎的关节镜下清理术

1.3 评估方法

比较2 组患者关节功能优良率、Lysholm 评分及视觉模拟评分(VAS)。关节功能评估标准:①关节局部疼痛肿胀症状缓解，功能及运动范围正常，正常生活不受影响为优;②关节疼痛肿胀症状基本缓解，运动改善，关节功能轻微受限为良;③疼痛有所减轻，运动功能改善不显著为可;④患者临床症状及关节功能均无好转为差。Lysholm 评分包括跛行、支撑、交锁及不稳定四方面评估，满分100 分，分数越高表示患者关节功能越好。VAS 评分:0 分表示临床无疼痛症状，1 ～3 分为轻度疼痛，4 ～6分为中度疼痛，7 ～10 分为严重疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行数据分析，2 组间计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2 组患者均随访1 年，观察组与对照组关节功能优良率分别为90.0%和91.4%，差别无统计学意义(P ＞0.05)，见表1;2组术前VAS 评分无显著差别(P ＞0.05)，治疗后1 年VAS 评分均显著下降，但组间差别无统计学意义(P ＞0.05)，见表2;观察组Ⅱ级骨性关节炎患者Lysholm 评分显著高于对照组(P ＜0.05)，2 组Ⅰ级及Ⅲ级骨性关节炎患者Lysholm 评分无显著差别(P ＞0.05)，见表3。

表1 2 组随访1 年关节功能优良率比较

表2 2 组患者术前及术后VAS 评分比较

表3 2 组不同病变程度骨性关节炎患者Lysholm 评分比较

3 讨论

膝关节骨性关节炎好发于老年人，关节镜下清理术是关节置换术与保守治疗方法之间的中转站，具有微创的特点，近年来在临床上应用日益增多［3］。关节镜治疗可清除关节腔内炎性积液，清理骨碎屑、增生骨膜，修整半月板，从而达到缓解疼痛的目的［4］。关节镜治疗虽然没有改变膝关节炎的病理进程，但它却对退行性变产生了抑制作用。关节镜治疗可对膝关节腔内情况进行清晰的观察，了解滑膜、软骨、半月板等病变程度后进行相应处理［4］。通过对关节腔的灌洗可清除炎性因子，进一步缓解疼痛［5］。

关节镜手术治疗的主要目的是改善疼痛症状及关节功能［6-7］。近年来关节镜下清理术治疗膝关节骨性关节炎临床疗效得到肯定［8-9］。吴继生等［10］对37 例膝关节骨关节炎患者进行研究后发现，采用关节镜下病灶清理术后临床疗效较为理想，患者术后Lequesne指数及VAS 评分均显著降低。梁斌等［11］对80 例膝关节骨性关节炎进行研究，结果显示关节镜下有限清理联合骨赘清除可获得理想疗效，术后膝关节功能Lysholm 评分显著提高，疼痛明显缓解。目前对关节镜下广泛清理术与有限清理术的临床疗效尚有争议。有观点认为广泛清理术对滑膜组织切除较多，创伤大，而有限清理术则具有微创且有利于术后恢复的特点［12］。刘从清等［13］对72 例膝关节骨性关节炎患者进行研究后结果显示:2 种治疗方法临床疗效相当，均可显著改善临床症状。本组结果表明:关节镜下广泛清理术与有限清理术治疗膝关节炎均可获得理想疗效，但对于Ⅱ级病变患者前者效果更为理想。本组结果与孙启彬等［14］报道一致，孙启彬等报道了对130 例膝关节骨性关节炎患者的研究结果，结果显示:不同X 线分级患者行关节镜下有限清理术与广泛清理术者术后治疗有效率无显著差别，但术后1 年行有限清理术的Ⅱ级患者Lysholm 评分显著低于广泛清理术者。由于Ⅰ级患者病变程度较轻，因此两种治疗方法疗效无明显差别。Ⅲ级患者膝关节严重受损，广泛清理术对其功能影响较大。Ⅱ级患者病变严重程度则介于Ⅰ级及Ⅲ级之间，通过对膝关节病损的清除从而保护膝关节功能。因此临床工作中对于Ⅱ级患者建议使用广泛清理术治疗，对于病变时间长且康复困难者，手术应以及有限清理为主。在进行手术操作时我们认为还需注意以下几点:①手术过程中对剥脱的软骨进行重点清除，将周边打磨变钝，为避免术后疼痛，对Ogilvie-Harris Ⅲ级软骨不予处理;②手术操作过程中尽量减少止血带的使用，以免增加神经损伤及组织水肿;③充分进行关节灌洗更有利于坏死组织的清除，减少炎症因子，从而使关节内环境得以改善。

［1］Brooks MA，Beaulieu JE，Severson HH，et al.Web-based therapeutic exercise resource center as a treatment for knee osteoarthritis:a prospective cohort pilot study［J］.BMC Musculoskelet Disord，2014，15(1):158 －158.

［2］丁 健，杨家辉，程义权，等.关节镜微创治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察［J］.局解手术学杂志，2012，21(3):299 －300.

［3］韦钊岚，李富明，徐攀峰，等.关节镜下清理术治疗中重度膝关节骨关节炎104 例的临床观察［J］.广西医学，2013，35(9):1204 －1206.

［4］Spahn G，Hofmann GO，Klinger HM.The effects of arthroscopic joint debridement in the knee osteoarthritis:results of a meta-analysis［J］.Knee Surgery Sports Traumatol Arthrosc，2012(8):1 －9.

［5］王维山，董金波，王永明，等.关节镜清理术与关节镜清理术联合玻璃酸钠治疗膝骨关节炎的疗效对比［J］.中国内镜杂志，2011，17(2):121 －127.

［6］张英波，金 琦.关节镜下清理术联合得宝松治疗膝骨关节炎的临床观察［J］.中国药业，2012，21(23):48 －49.

［7］徐 琦，李云涛.关节镜下关节清理术治疗膝关节骨性关节炎［J］.实用医药杂志，2011，28(11):980 －981.

［8］樊建军，董乐乐，连建强.关节镜治疗膝关节骨性关节炎疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27(4):348 －349.

［9］蒋 勰，占 美，李 棋，等.关节镜下清理术联合关节内透明质酸注射治疗膝关节骨关节炎有效性的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2012，12(11):1361 －1366.

［10］吴继生，何 杰，张 旭.关节镜下病灶清理术治疗膝关节骨关节炎的疗效分析［J］.实用骨科杂志，2013，19(7):606 －609.

［11］梁 斌，聂喜增，王青月，等.关节镜下骨赘清理治疗膝关节骨性关节炎患者的疗效［J］.中国老年学杂志，2013，33(22):5551 －5553.

［12］熊志宏，熊 翔.关节镜下有限清理术结合玻璃酸钠治疗高龄膝骨性关节炎［J］.实用医学杂志，2012，28(18):3057 －3059.

［13］刘从清，付开珍，唐耀庭.关节镜下有限与广泛清理术治疗膝骨性关节炎的临床比较［J］.基层医学论坛，2014，18(4):456 －457.

［14］孙启彬，王 玉.膝关节镜下有限清理与广泛清理术治疗膝关节骨关节炎的疗效对比［J］.中国老年学杂志，2014，34(2):367 －369.