肩胛下隐窝滑囊积液的MRI 征象对肩关节粘连性关节囊炎的诊断价值

张 杨，陈 霖，武文婧，王 新，黎海涛 (第三军医大学西南医院放射科，重庆400038)

肩关节粘连性关节囊炎(adhesive capsulitis，AC)或称冻结肩，是肩关节的常见病和多发病，临床表现为疼痛和进行性肩关节主被动活动受限，炎症与纤维反应是其主要病理改变，导致肩关节囊和滑囊增厚、缩小［1］。目前，AC 主要根据病史、临床表现和体格检查作诊断，对其诊断及治疗仍存在一定的盲目性。肩关节镜对于诊断AC 来说是相对金标准，却是侵入性检查，因此无创性影像学检查诊断变得至关重要。近来研究发现MRI 能够为肩关节粘连性关节囊炎的诊断提供可靠的影像征象，如喙肱韧带增厚并信号改变、肩袖间隙的关节囊增厚和喙突下脂肪三角消失等［2-4］。肩关节粘连性关节囊炎在冻结期间，炎症会导致肩关节周围滑囊积液，本文旨在探讨肩胛下隐窝滑囊积液的MRI 征象对肩关节粘连性关节囊炎的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择我院2012 年9 月至2014 年3 月收治的62 例临床诊断为粘连性关节囊炎冻结期并经关节镜或手术病理证实的患者作为粘连性关节囊炎组，其中男女比例34 ∶28，年龄36 ～82岁，平均62 岁，左、右肩比例23 ∶39。按照以下标准［5］选择:①无明确器质性病变、隐匿起病的肩关节疼痛和活动障碍;②肩关节疼痛和僵硬程度缓慢增加到某种程度，在不能预期的一段时间(通常为数月)后，疼痛逐渐消失，功能缓慢恢复，直到最后完全复原;③肩关节各方向活动功能明显受限，尤以外展、背手、上举动作困难;④在肩关节周围有固定压痛点，见于肩峰下、结节间沟和喙突等处，部分病例可触及肿胀的滑囊;⑤排除肩部以外远隔部位的疾病如颈椎病、胸部内脏疾病(心脏病、肺尖癌、膈下疾病)及占位性疾病(骨或软组织肿瘤)。经临床检查及MRI 检查、手术证实的31 例肩袖撕裂(冈上肌腱断裂或冈下肌腱断裂)作为肩袖撕裂组，其中男女比例19 ∶12，年龄36 ～76 岁，平均58 岁，左右肩比例11 ∶20。怀疑肩关节病变，经临床查体及影像学检查确定为颈椎病变(颈椎退行性变、颈椎间盘突出等)64 例肩关节疼痛者作为对照组，男女比例33 ∶31，年龄31 ～71 岁，平均53 岁，左、右肩比例29 ∶35。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受试者知情同意。

1.2 检查方法

所有受试者取仰卧中立位，采用SIEMENS 公司生产的Avato 1.5T 磁共振仪，常规采用肩关节线圈，斜冠状位T1WI 参数:TR/TE 850 ms/20 ms，FOV 150 ×135，矩阵330 ×230，层厚4 mm，层距0.4 mm，NEX 2 次。斜冠状位T2WI 脂肪抑制序列参数:TR/TE 4 000 ms/60 ms，FOV 150 ×135，矩阵130 ×160，层厚3.5 mm，层距0.35 mm，NEX 2 次。轴位T2WI 脂肪抑制序列参数:TR/TE 4 000 ms/60 ms，FOV 150 ×135，矩阵276 ×194，层厚4 mm，层距0.4 mm，NEX 2 次。斜矢状位T2WI 脂肪抑制序列参数:TR/TE 2 200 ms/120 ms，FOV 150 ×135，矩阵250 ×180，层厚4 mm，层距0.4 mm，NEX 2 次。

1.3 统计方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，应用Kappa 检验来评估肩胛下隐窝滑囊积液的MRI 征象和关节镜或手术病理证实对肩关节粘连性关节囊炎诊断的一致性;Kappa 值大于0.75 时为一致性好，Kappa 值在0.40 ～0.75 之间为一致性较好，Kappa 值小于0.40 时为一致性差。

2 结果

MRI 显示肩胛下隐窝滑囊积液共64 例(图1)，其中见于肩关节粘连性关节囊炎组55 例(55/62)，肩袖撕裂组4 例(4/31)，对照组5 例(5/64)。肩胛下隐窝滑囊积液诊断肩关节粘连性关节囊炎的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为:0.90，0.89，0.91，0.86，0.92。经过SPSS 13.0 软件处理后，Kappa 值为0.788，P ＜0.001，认为肩胛下隐窝滑囊积液的MRI 征象在诊断粘连性关节囊炎方面与关节镜或手术病理证实的结果一致性好，结果还表明肩胛下隐窝滑囊积液的MRI 征象在诊断肩袖撕裂及颈椎病变引起的肩关节疼痛方面无统计学意义(P ＞0.05)。

图1 T2WI 抑脂像显示肩胛下隐窝滑囊积液呈高信号(红箭头)

3 讨论

肩关节粘连性关节囊炎主要临床表现为肩关节周围的疼痛并且伴有肩关节活动功能受限［6-8］。目前，粘连性关节囊炎的发病机制尚不十分明确，有学者认为是一种自身免疫性疾病，并且与全身性代谢障碍有关［9］。肩关节囊的滑膜向外膨出形成囊腔状结构称滑膜隐窝，肩关节前部滑膜较为松弛形成与肩关节腔相通的三大隐窝。本病为多滑囊病变，病变范围广泛，以往许多学者提出粘连性关节囊炎主要的病变包括肩峰下滑囊、肱二头肌腱、冈上肌腱、旋转袖等不同区域，而肩袖间隙、喙肱韧带和喙突区域是粘连性关节囊炎重要病变部位［10］。

有较多文献报道粘连性关节囊炎的MRI 表现［3，10-11］，包括关节腔滑囊积液和肌腱粘连等表现，2个典型征象为腋隐窝处关节囊增厚并水肿和喙肱韧带处纤维组织增厚。肩关节囊和滑膜隐窝的无菌性炎症表现为充血、水肿和炎性细胞浸润伴组织液渗出，T1WI 呈低信号、T2WI 呈高信号，界限清楚［4，12］。肱二头肌腱鞘炎主要引起肱二头肌长头腱活动障碍甚至不能滑动，肱骨前屈运动障碍;肩峰下滑膜囊积液，引起冈上肌出口狭窄，肱骨头外展幅度受限;喙突下滑膜囊积液时，喙突和肱骨小结节的间距缩短程度受到积液影响而旋转受限;肩胛下隐窝滑膜囊积液与关节腔积液同时存在时，患肩的各项运动障碍均比较严重，肩胛下隐窝滑囊积液位于喙突前下方，以喙突为内侧底。我们发现在粘连性关节囊炎的冻结期病例中，肩胛下隐窝滑囊积液与肩袖撕裂组和对照组有显著差异，提示肩胛下隐窝滑囊积液是诊断的粘连性关节囊炎的可靠MRI 征象。早期有文献［13］报道认为肩胛下隐窝滑囊积液仅仅代表生理性积液，而喙突下滑囊积液代表滑囊炎或与另外含液体结构交通，但是我们的结果与Carbone 等［14］的结果一致，认为肩胛下隐窝滑囊积液是粘连性关节囊炎的典型MRI 表现之一。

MRI 对肩关节周围的软组织对比度显示效果好，具有目前任何一种检查所不及的优势，结合MRI 结果就可对粘连性关节囊炎的病理机制进一步深入探讨，更好地指导临床。MRI 有助于粘连性关节囊炎的诊断，还可以排除骨和软组织的肿瘤、肩袖等肌腱的撕裂，使治疗更有针对性。

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