妇科腹腔镜手术并发症的发生情况及相关影响因素研究

张小燕 (苏州高新区人民医院妇产科，江苏 苏州215000)

腹腔镜手术具有治疗效果良好、创伤小、出血少、恢复迅速等优势［1］，由用于探查诊断到用于子宫切除术、附件手术，到被用于妇科恶性肿瘤的分期诊断和手术治疗。但是，随着应用的逐渐广泛，手术范围的扩大，难度不断增加，腹腔镜下妇科手术的并发症发生率也明显上升［2-3］。通过对我院2011 年6 月至2013 年12 月收治的112 例腹腔镜下妇科手术患者的资料进行回顾性分析，了解腹腔镜下妇科手术并发症的发生情况并探讨相关影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者112 例，年龄21 ～62 岁，平均(46.7 ±3.7)岁，病程6 个月至13 年。子宫肌瘤41 例，子宫内膜异位症10 例，子宫腺肌病8 例，宫外孕33 例，卵巢良性肿瘤12 例，其他需要行腹腔镜手术者8 例。纳入标准:具有腹腔镜手术指征;年龄18 ～65岁;能与医务人员有效沟通;生命体征平稳，无合并心、肾、脑等严重器官病变;患者及其家属经过告知自愿参加并签署知情同意书。

1.2 方法

统计所有患者的病例资料，观察所有患者年龄、病种、体重指数(BMI)、手术方式、腹腔手术病史以及子宫内网膜异位症病史等，并详细观察记录所有患者的穿刺及气腹相关并发症、血管损伤、脏器损伤、多量出血、术后感染、下肢深静脉血栓以及其他罕见并发症，排除远期并发症［4-5］。将112 例患者按是否发生并发症进行分组，分为发生组和未发生组。对比2 组患者的临床资料并使用单因素分析，存在统计学意义的资料纳入采用Logistic 多因素回归分析。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 15.0 进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t 检验，对腹腔镜下妇科手术并发症的相关危险因素进行Logistic 多因素回归分析，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

26 例患者发生并发症，发生率为23.2%，其中皮下气肿5 例，大量出血5 例，术后感染8 例，下肢深静脉血栓4 例，包裹性积液1 例，肠管损伤1 例，肠梗阻2 例;有2 例因腹腔镜操作困难转为开腹手术。单因素回归分析发现，手术类型、医师工作经验、腹部手术史、子宫内膜异位症病史与并发症存在统计学差异(P ＜0.05)，见表1。多因素回归分析发现，手术类型、医师工作经验、腹部手术史、子宫内膜异位症病史是腹腔镜下妇科手术并发症发生的独立危险因素(P ＜0.05)，见表2。

表1 2 组患者单因素分析情况对比

表2 影响腹腔镜下妇科手术并发症的多因素回归分析结果

3 讨论

腹腔镜下妇科手术并发症的发生可能与选择手术方式和手术范围的不同、操作者的经验及熟练程度、手术器械的优良等各种原因有关，根据疾病与观察内容的不同有所差异［6］。而根据手术难度的不同，又可将其分为:A 类，诊断性的腹腔镜以及输卵管通液;B 类，早期子宫内膜异位症处理、卵巢囊肿穿刺、轻度的粘连分离、卵管绝育等;C 类，卵巢囊肿、子宫内膜异位症、输卵管开窗、宫外孕、盆腔炎症等;D 类，子宫肌瘤剔除、腹腔镜辅助的阴道子宫切除术(laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy，LAVH)、恶性肿瘤手术等［7］。

林莉芝等［8］报道腹腔镜手术的并发症率为1.8%～3.6%，中转开腹手术发生率为0.3% ～1.6%，其中LAVH 并发症发生率为9.4% ～16.6%，中转开腹手术发生率3.2% ～4.2%。本次研究中并发症发生率远远高于其他研究，并发症发生率为17.9%，主要由于本次研究所选用病例较少，且大部分患者有腹部手术史或病情重。而手术中转开腹发生率为1.8%，与其他研究结果相似。Park 等［9］报道有腹腔镜并发症引发死亡，而本组研究无死亡病例。

操作难度较大或者分类较高的腹腔镜手术患者的并发症明显有所增加。LAVH 的并发症发生率明显高于子宫肌瘤剔除和附件手术，手术的操作越困难，并发症的发生率越高，而且分类越高的手术对术者的要求越高［10］。本研究发现，医师的经验和技巧与并发症发生率有关系，腹腔镜手术主要依赖于器械、操作者的经验和技巧［11］。工作年限为1 ～3 年的主刀医师造成患者并发症发生率明显高于工作年限长的医师，因此腹腔镜手术时应考虑到医师的临床经验。具有腹部手术病史的患者术后解剖位置有所改变，大网膜、肠道、腹壁瘢痕可能会与腹壁发生粘连，因此会增加并发症的发生率，尤其是穿刺所引起并发症的概率［12］，本研究中有腹部手术史的患者并发症发生率明显高于无腹部手术病史的患者，因此腹部手术史是一个重要的影响因素。同时，具有子宫内膜异位症病史的患者往往也合并有不同程度盆腔粘连和解剖部位的改变［13］，因此也是影响并发症的因素。

降低腹腔镜手术并发症的发生率，需要操作者具有丰富的经验和熟练的技巧，以及对危险因素和解剖结构有充足的认识。同时，对于操作难度越大的手术，应增加重视程度，根据情况及时行中转开腹以防止并发症发生［14］。腹腔镜手术中中转开腹发生的主要原因包括手术难度过大或者是有较严重的盆腹腔粘连。因此在术前需要全面评估，特别是对手术难度进行详细预估［15］。本研究中最常见的并发症是大量出血。在腹腔镜下的妇科手术中，常常不能将血管暴露完全而进行切断、凝固，因此导致出血发生率较高，而熟练的阴道手术技巧则可以经阴道对血管进行处理，避免出血的发生。本研究中5 例(4.46%)患者出现感染，较其他研究结果高，原因可能是患者病情较严重，或者病程较长，导致免疫功能下降，术后应及时给予抗感染治疗并加强营养支持，以促进患者免疫功能的恢复。其他文献报道称在腹腔镜下妇科手术中最常见的手术为膀胱及输尿管损伤，发生率为0.17% ～2.7%［16］。手术难度越大，泌尿系统损伤的概率越大，而出现血尿、尿袋充气则提示有膀胱损伤，本研究中未出现泌尿系统损伤，是比较重视术中操作的结果。

腹腔镜手术是外科手术的必然发展趋势，但是这种发展也必然会引发新的问题。本研究显示了手术难度、医师经验、患者腹部手术史和子宫内膜异位病史是腹腔镜下妇科手术并发症的重要影响因素。因此，正确认识并合理处理各种腹腔镜手术的并发症，总结经验，提高手术技巧，准确掌握手术的适应证并选择合适的开腹时机，有效避免和降低并发症的发生，才能使腹腔镜手术成为妇科的重要治疗手段。

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