胰管结石症诊治进展*

金巍巍 牟一平** 卢毅

（1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科，浙江大学微创外科研究所 杭州 310016; 2.浙江省人民医院普外科，杭州 310014）

胰管结石是由各种原因引起的胰腺结构及内外分泌功能改变，导致碳酸钙或蛋白质沉淀在胰管进而形成矿石或蛋白栓。胰管结石阻塞胰管会引起胰管内高压、腹痛或胰腺内、外分泌功能障碍，即为胰管结石症。

胰管结石症发病率较低，人群总发病率不足1%，男性较女性多，其病因和发病机制尚不清楚，可能与酗酒、胆道疾病、胰腺本身疾病、年龄、高钙血症等相关，基因突变、自身免疫性疾病、胆道或胰管的寄生虫病也可能与其相关。据报道，50%~90%的胰管结石症患者伴有慢性胰腺炎[1]，且两者可互为病因。此外，结石长期刺激胰管上皮细胞，可致胰管上皮发生不典型增生、化生，甚至癌变。胰管结石症合并胰腺癌的发生率达5.3%~10.0%[2]。有学者认为，胰管结石是胰腺癌的癌前病变，并提出“慢性胰腺炎-胰管结石-胰腺癌”的理论[3]。

胰管结石症无特异的临床表现，结石阻塞胰管、胰液引流不畅可使胰管内压力高达40 cmH2O（正常15 cmH2O)，表现为慢性腹痛；胰腺外分泌功能不足会导致消化不良、脂肪泻、体重减轻等；若胰管结石长期阻塞胰管，致胰岛细胞受损，会出现胰腺内分泌功能不全，表现为糖尿病；如果结石处于胆胰汇合部，还可出现梗阻性黄疸。

由于胰管结石症缺乏特异性症状，诊断主要依靠影像学检查。腹部B超是最常用的检查，具有无创、经济等优势，可多次重复，但B超容易受气体干扰，且难以鉴别胰管结石与胰腺钙化。CT检查不受气体干扰，可弥补B超不足，CT可显示胰腺形态、胰管结石的位置、胰管扩张或狭窄情况及其与周围组织的关系，具有较高的特异度和敏感度，但阴性结石不显影，可能出现假阴性。磁共振胆胰管造影（magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）可显示胰管大小、行程和结石分布情况，诊断准确率高，可指导选择手术方式，且无创，已成为诊断胰管结石症的金标准。据报道，MRCP对胰管结石症诊断的敏感度为87%~90%，特异度为94%[4-5]。内镜逆行胆胰管 造 影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）诊断敏感度高达90%[5]，但为有创检查，有一定的并发症率，目前主要用于治疗，基本上不用于诊断。内镜超声不仅能观察胰腺形态，判断有无结石，还可通过超声引导穿刺，获取组织行病理诊断，有助于与胰腺癌的鉴别诊断。但超声内镜具有创伤性，技术要求高。胰管结石症的诊断可首选MRCP检查，同时行增强CT或内镜超声检查有助于排除胰腺癌。

胰管结石症的治疗原则为“取尽结石、解除梗阻、通畅引流”。其治疗方法包括内科保守治疗、外科手术治疗和微创治疗等。内科保守治疗主要针对患者的疼痛或胰腺内、外分泌功能不足，无法去除原发病灶，难以达到根治效果，其疗效仅为31%[6]。

胰管结石症的传统外科手术主要有两大类，一类为胰管引流减压术，即胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合；另一类为胰腺部分切除术，如胰头十二指肠切除术、胰体尾切除术、胰腺中段切除术等。胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术是将胰管纵向切开，取尽结石，解除梗阻，使胰管得到充分引流，同时最大限度保留胰腺实质，从而保存胰腺的内、外分泌功能，适用于胰体部主胰管结石或全胰都有结石而易取出的患者[7]，但不适用于有胰头包块、分支胰管结石而主胰管扩张不明显的患者[8]。文献报道胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合对疼痛的近期缓解率达89%，但远期缓解率不理想，术后3~5年疼痛复发率为30%[9]。胰腺部分切除术是根据胰管结石部位不同选择不同部位胰腺切除。因此，有学者主张根据胰管结石发生部位将胰管结石分型，以此指导胰管结石的外科手术方式[10]。值得强调的是，在胰管结石症术中发现明显的胰腺占位病变而不能排除恶变时，应按胰腺肿瘤处理，行胰头十二指肠切除术，或远端胰腺切除术。

近年来，随着内镜、体外冲击波碎石和腹腔镜等新技术的出现，传统外科走向微创外科，这些技术也可用于胰管结石症的治疗，其中内镜治疗有效率达50%[6]，但具有严格的手术适应证。多数学者认为内镜治疗只适合结石位于胰头或胰体、结石≤3枚、直径≤10 mm的患者[11]。若结石位于主胰管，且直径较小，内镜治疗成功率较高[12]。若结石位于分支胰管，内镜治疗非常困难，不建议采用[13]。对于结石较多伴胰管狭窄患者，一般也不建议行内镜治疗[14]。

体外冲击波碎石治疗的适应证较内镜治疗更广，因其可将较大的结石破碎，然后再在内镜下取石。因此，体外冲击波碎石联合内镜取石不仅可提高取石成功率，还适用于副胰管或分支胰管的取石[15]。有报道提示两者联合，症状缓解率可达88.2%，完全缓解率可达58.8%[16]。欧洲胃肠内镜协会建议对直径≥5 mm的主胰管结石，先采用体外冲击波碎石，再进行内镜取石[17]。当然，对于有起搏器、除颤器或动脉瘤、易出血患者，不建议采用体外震波碎石。另外，上述两种治疗方法均有一定的结石复发率和症状复发率。

内镜技术的发展和碎石仪器的改进，使越来越多的胰管结石症患者不选择外科手术治疗。但外科手术仍为治疗胰管结石症不可取代的重要手段，尤其对于内镜取石失败、顽固性疼痛、疑有癌变、有难治性胰管狭窄、伴假性囊肿、顽固性胰腺内漏等患者[18]。多数学者认为下列情况需进行外科手术[19]：内镜及体外碎石治疗效果不佳或禁忌患者；胰管结石广泛位于胰头、体、尾部；合并胰管多发性狭窄、胰头部肿块、胰性腹水、胰腺假性囊肿或怀疑有癌变者。

腹腔镜手术以其切口小而视野清、患者术后疼痛轻、恢复快等优势，深受患者和医护人员的欢迎。超声刀和腔镜切割闭合器等器械的发展，使腹腔镜手术已从胆囊和脾脏切除，拓展到胃肠道肿瘤根治性切除和肝脏等富血供脏器的部分切除。对胰管结石症而言，腹腔镜胰管切开取石、胰管空肠侧侧吻合术[20]、腹腔镜胰体尾切除术[21]、腹腔镜胰腺中段切除术[22]、甚至腹腔镜胰十二指肠切除术[23]等也逐渐成熟。微创手术不仅切口小，而且解剖更精细，手术质量更高，可实现“内在微创”，相信这是胰管结石症外科治疗的发展方向。

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