浅谈肾功能障碍与临床用药

董春花

（江苏省邳州市炮车中心卫生院，221327）

肾功能障碍是由多种原因引起的肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症候群。在临床用药上稍有不当就会造成肾功能障碍加重，后果比较严重。

肾功能障碍在临床上的常见症状

1.肾功能障碍的原因：①肾脏疾病：如急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结核，化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、坏死，肾脏肿瘤和先天性肾脏疾病等。②肾外疾病：如全身性血液循环障碍（休克、心力衰竭、高血压病）、全身代谢障碍（如糖尿病）以及尿路疾患（尿路结石、肿瘤压迫）等。

2.肾功能不全症状：①胃肠道表现：是尿毒症中最早和最常出现的症状。初期以厌食、腹部不适为主诉，以后出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔黏膜溃烂，甚至有消化道大出血等。②精神、神经系统表现：精神委靡、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠，可有四肢发麻、手足灼痛和皮肤痒感，甚至下肢痒痛难忍，须经常移动、不能休止等。晚期可出现嗜睡、烦躁、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、惊厥、昏迷［1］。③心血管系统表现：常有血压升高，长期的高血压会使左心室肥厚扩大、心肌损害、心力衰竭，潴留的毒性物质会引起心肌损害，发生尿毒症性心包炎。④造血系统表现：贫血是尿毒症病人必有的症状。除贫血外尚有容易出血，如皮下瘀斑、鼻衄、牙龈出血、黑便等。⑤呼吸系统表现：酸中毒时呼吸深而长。代谢产物的潴留可引起尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎，并有相应的临床症状和体征。⑥其他：代谢性酸中毒，电解质平衡紊乱，脱水或水肿，低钠血症和钠潴留，低钙血症和高磷血症，低蛋白血症和消瘦。此外，尿毒症病人常有高脂血症。

肾功能障碍时药动学及药效学特点

1.吸收：肾功能不全的患者肾单位数量减少，如维生素D羟化不足，可导致肠道钙吸收下降，慢性尿毒症者常伴有胃肠功能紊乱，如腹泻、呕吐，这些均能减少药物的吸收。

2.分布：肾功能损害能改变药物与血浆蛋白结合率，药物酸碱性的不同其影响也不尽相同，如酸性药物苯妥英钠、呋塞米的血浆蛋白结合率下降，而碱性药物如心得安、筒箭毒碱则不变，而碱性药物如安定、吗啡则结合率下降，产生这种变化的机制是：①血浆蛋白含量下降。②酸性代谢产物蓄积，竞争血浆蛋白。③血浆蛋白结构或构型发生改变。肾功能障碍时，药物的分布容积也发生改变，大多数药物的分布容积增加［2］。

3.代谢：肾脏中含有多种药物代谢酶，氧化、还原、水解及结合反应在肾脏中均可发生，肾功能障碍时氧化反应加速、还原及水解反应减慢，肾功能障碍时对苯妥英钠、苯巴比妥和心得安的排泄均较正常人快。

4.排泄：肾功能障碍时，主要经肾脏排泄的药物消除减慢，血浆半衰期延长，药物在体内蓄积作用加强，甚至产生毒性作用。

肾功能障碍的临床用药

1.机体对药物的敏感性：尿毒症患者常伴有电解质及酸碱平衡紊乱，如低血钾可降低心脏传导性，增加洋地黄类、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物的传导抑制作用，这都是肾功能障碍时机体对药物敏感性改变的作用。

2.肾功能障碍时慎用的药物：有些药物对肾脏有损伤，正常人用药时需注意，肾损伤时尤其要注意，防止发生药源性肾损害。应慎用的药物见表2。

3.肾功能障碍临床用药原则［3］：①明确诊断，合理用药。②避免或减少合用肾毒性大的药物：临床上必须应用该药时，要根据肾功能损害的程度严格调整剂量，或做血药浓度监测，实行个体化给药。调整剂量方法有减量、延长给药间隔法，或两种方法结合起来调整给药方案。③注意药物相互作用，特别应避免与有肾毒性的药物合用。④双通道（肝、肾）排泄药物：肾功能不全而肝功能正常者可选用双通道（肝、肾）排泄药物。

表2 肾功能障碍时慎用的药物

续表

在临床用药时应避免肾功能不全带来的不利因素。肾脏是药物代谢的重要器官，当肾功能不全时，药物及其代谢产物的药理效应强度和持续时间将随之改变，此时在临床用药上要作相应调整。只有掌握肾功能不全患者的临床用药原则才能最大限度地保证治疗效果和减少肾功能不全患者的不良反应。

［1］张彤，梅长林.急性肾衰竭50例临床分析［J］.中华肾病杂志［J］，2005，21（12）：357-358.

［2］陈志强.对慢性肾炎病机的认识及用药特点［J］.中国中西医结合肾病杂志，2012，3：193-194.

［3］王钢.论治慢性肾病临床经验举隅［J］.中国中西医结合肾病杂志，2009，12：1040-1041.