儿童肱骨远端骨折致肘内翻形成原因的探讨

张天久 俞松 杨小红

肘内翻是儿童最常见的肘关节畸形，也是肱骨远端骨折最常见的远期并发症，其发生的原因及机制报道较多[1-4]，目前尚无明确定论。临床上所见的儿童肘内翻畸形绝大部分由肱骨髁上骨折所引起，少部分可因肱骨外髁骨折、肱骨内髁骨折及肱骨远端骨骺分离所造成，因它们所形成肘内翻的原因及机制不同，在临床上行手术矫正时应引起重视。从2009 年 1 月至 2014 年 2 月，我科收治儿童肘内翻畸形 65 例，将其引起的原因及可能的机制进行分析总结，现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患儿 65 例，男 51 例，女 14 例，年龄 4～14 岁，平均 7.5 岁；左侧 38 例，右侧 27 例；从受伤到发现肘内翻畸形时间为 1 个月～6 年，平均1.5 年。所有患儿均有明确肘部外伤及肱骨远端骨折病史，其中诊断明确的 31 例为肱骨髁上骨折，2 例为肱骨外髁骨折，3 例为肱骨内髁骨折，3 例为肱骨远端全骨骺分离，26 例具体肘部骨折诊断不详。5 例患儿有肱骨远端骨折手术史。

二、肘关节 X 线片观察及评定标准 [4]

尽量提取患儿受伤后所有患侧肘关节正侧位X 线片，重点分析肘内翻近期的 X 线片，并与对侧肘关节 X 线片或正常肘关节 X 线片比较，观察骨折愈合后残留的影像学痕迹及肱骨远端骨骺发育情况，测量肘内翻角度，观察肱骨内、外髁大小及形态，尺骨鹰嘴窝及肱尺关节形态，滑车改变，肱骨头前倾角，骺板发育情况等。将骨折畸形愈合导致的肘内翻和肱骨远端内外侧骨骺生长发育不平衡导致的肘内翻分两类进行对比分析。

肘内翻主要因肱骨远端骨折畸形愈合导致的患儿在 X 线片上均可见骨折畸形愈合的影像学痕迹，如正位片可见肱骨髁上形态不规则、局部骨皮质突出、骨折断端有倾斜和旋转、尺骨鹰嘴窝变形变浅，侧位片可见肱骨髁上前后径增大，局部骨皮质突出；但肱骨远端骨骺发育良好，未见明显骺板损伤征象。

肘内翻主要因肱骨远端内外侧骨骺生长发育不平衡导致的患儿在 X 线片上可见骨折对位及愈合良好，肱骨髁上形态较规则，肱骨远端骨骺形态欠规则、伴骨骺损伤，肱骨外髁过度生长、肱骨内髁发育迟缓或坏死、肱尺关节病理性半脱位等征象。

结 果

58 例肘内翻主要由骨折畸形愈合所致，占所有肘内翻的 89.2%，肘内翻角度为 15°～40°，平均 28°，其中包括诊断明确的 31 例肱骨髁上骨折、2 例肱骨外髁骨折及 2 例肱骨远端全骨骺分离；7 例肘内翻主要因肱骨远端骨骺生长发育不平衡引起，肘内翻角度为 10°～30°，平均 22°，其中包括3 例为肱骨内髁骨折及 1 例为肱骨远端全骨骺分离( 图 1～4 )。

图1 患者，男，10 岁，右侧肱骨髁上骨折后畸形愈合所导致的肘内翻畸形图2 患者，男，11 岁，左侧肱骨髁上骨折后畸形愈合所导致的肘内翻畸形图3 患者，女，5 岁，右侧肱骨内髁骨折后肱骨远端骨骺发育不平衡所致肘内翻畸形Fig.1 Cubitus varus was caused by malunion of the right supracondylar humeral fractures in a 10- year-old maleFig.2 Cubitus varus was caused by malunion of the left supracondylar humeral fractures in an 11-year-old maleFig.3 Cubitus varus was caused by the distal humeral epiphysis growth imbalance after humeral medial condyle fractures in a 5-year-old female

图4 患者，男，9 岁，右侧肱骨外髁骨折后肱骨远端骨骺发育不平衡所致肘内翻畸形Fig.4 Cubitus varus was caused by the distal humeral epiphysis growth imbalance after humeral lateral condyle fractures in a 9-yearold male

讨 论

肘内翻是肱骨远端骨折后最常见的肘关节残余畸形，表现为肘关节提携角消失，甚至前臂内翻。肘内翻角度过大不仅影响肘关节的外观及功能，患儿心理会产生自卑感，且易受外伤致肘部骨折。除肘关节外伤后可引起肘内翻外，部分可因肘部良性骨肿瘤、骨关节感染导致。本组所有肘内翻患儿均有明确肘部外伤史及肱骨远端骨折病史，其中以肱骨髁上骨折发生率最高，文献报道可达 68%[5]。本组 39 例明确诊断的肱骨远端骨折并发肘内翻者，肱骨髁上骨折占 79.5%。虽然临床上由肱骨髁上骨折所并发的肘内翻占绝大部分，但少部分肘内翻可因其它类型的肱骨远端骨折所导致，如肱骨外髁骨折、肱骨内髁骨折及肱骨远端骨骺分离等。

关于肘内翻发生的原因及形成的机制，国内外可见部分报道，但仍无相同共识，目前主要有两种学说，即肘内翻是骨折畸形愈合的结果 ( 一次形成学说 ) 和骨折导致肱骨远端骨骺生长发育不平衡所致 ( 二次发生学说 )[4,6-7]。因肱骨髁上骨折是肘部最常见的骨折类型，也是造成肘内翻最常见的原因，故临床上对于肱骨髁上骨折并发肘内翻形成的原因及机制研究报道较多，虽然未达成共识，但多认为是骨折畸形愈合的结果，其中骨折复位时尺侧移位矫正不足，复位及固定后位置丢失产生尺侧的再移位导致骨折畸形愈合，是形成肘内翻的两个主要因素，另外还有骨折远端向内侧倾斜和旋转、尺侧骨皮质塌陷、远折端旋转、前臂重力的剪力和力矩作用、骨折断端持续存在的内倾和内旋相对运动、前臂屈肌群肌力牵拉等原因，上述病理生理学变化均是引起骨折畸形愈合的因素。在 58 例肘内翻病例中，通过对肘关节 X 线片观察及分析发现，主要因骨折畸形愈合所致者占约 89.2%，其中包括诊断明确的全部 31 例肱骨髁上骨折。肱骨髁上骨折还可能因骨折线距离肱骨远端骨骺较远，对其生长发育影响较小，观察未见明显肱骨远端骨骺发育不平衡现象。

肘内翻除大部分由肱骨髁上骨折引起外，少部分可因肱骨外髁骨折、肱骨内髁骨折以及肱骨远端骨骺分离所致；它们所造成肘内翻的机制可能与肱骨髁上骨折不同，除部分由骨折畸形愈合所致外，部分还由肱骨远端内外侧骨骺生长发育不平衡引起。本组 7 例肘内翻为肱骨远端骨骺生长发育不平衡所致，占所有肘内翻的约 10%，其中包括 3 例为肱骨内髁骨折及 1 例为肱骨远端骨骺分离。推测其机制可能与肱骨外髁、内髁骨折及肱骨远端骨骺分离的骨折线直接或间接损伤并影响骨骺生长发育有关；虽然肱骨外髁骨折并发肘内翻的病例远较肘外翻少，但仍有发生，分析其所造成肘内翻的原因可能与骨折块受前臂伸肌腱牵拉及肱骨外髁受刺激导致过度生长密切相关；肱骨内髁骨折导致肘内翻的原因可能为骨折损伤骺板导致肱骨远端内侧骨骺的发育障碍所致；而肱骨远端骨骺分离时骨折对肱骨远端内外侧骨骺的损伤不对称，或骨折对骨骺的刺激影响肱骨远端内外侧骨骺的生长发育，导致生长不平衡可能是发生肘内翻的原因。因肱骨远端骨折导致肘内翻形成的机制是多因素的，可能是骨折畸形愈合及肱骨远端骨骺生长发育不平衡共同作用的结果，其中一种因素可起主要作用。

肱骨髁上截骨矫形术是矫正肘内翻最常用的手术方法，虽然具体的截骨方式及内固定方法有所不同，但截骨的部位及角度是比较统一的，肱骨髁上截骨的角度是患侧肘内翻角度加上健侧肘关节提携角[8-10]。因骨折畸形愈合所导致的肘内翻在骨折愈合后，肘内翻角度相对稳定，不会进行性加重，即目前为大多数矫形外科医生所认同的是一次形成学说，故手术矫正效果较理想，术后复发率低。因肱骨远端骨骺生长发育不平衡造成的肘内翻与骨折畸形愈合所并发肘内翻的机制不同，该种类型的肘内翻会随着患儿的生长发育呈进行性加重，即二次发生学说，虽然该种类型的肘内翻较少，但在手术矫正时需考虑患儿的年龄及肘关节生长潜力，内翻角度需适度的矫枉过正，减少肘内翻复发的可能性。故在临床上治疗肘内翻是应了解原始肘部骨折类型，认真分析患侧肘关节 X 线片，确定肘内翻形成原因及机制，选择合适的治疗方法。

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