肩胛骨喙突骨折手术治疗 10 例报告

钱光 董有海 黄汉伟 姜海莹 陈谏

喙突在喙肩弓和肩上悬吊复合体 ( superior shoulder suspensory complex，SSSC ) 中起关键作用[1]。大多数没有移位或少许移位的喙突骨折可以通过保守治疗取得较好的效果[2]。但是不稳定的、严重移位的喙突骨折或联合有其它的肩带损伤，会引起肩部不适及功能障碍，需予正确复位及牢靠固定，以恢复喙肩弓及 SSSC。2009 年 3 月至 2014 年3 月，上海市第五人民医院收治 10 例喙突骨折，现回顾分析如下，并探讨这一少见损伤的临床表现及治疗方法。

资料与方法

一、一般资料

本组病例共 10 例，男 8 例，女 2 例；年龄23～50 岁，平均 39 岁。致伤原因：高处坠落伤7 例，交通伤 3 例。有 7 例存在不同程度的合并伤，其中蛛网膜下腔出血 1 例，多发性肋骨骨折、血气胸 3 例，合并尺骨骨折 1 例，肩关节脱位 1 例、第5 掌骨骨折 1 例，无臂丛神经、血管损伤。术前常规摄肩关节正侧位、肩胛骨切线位片及 CT 三维重建。根据 Eyres 分型[2]，III B 型 2 例，V A 型 4 例，V B 型 4 例 (表1)。

表1 患者骨折类型及合并伤情况一览表Tab.1 List of bone fracture types and associated injuries

二、治疗方法

1. 术前评估：根据损伤控制理论，患者入院后首先处理危及生命的合并伤，予患肢制动，待全身情况稳定后，择期行喙突切开复位内固定术。全部10 例均接受手术治疗。喙突骨折主要表现为锁骨下凹外上区疼痛、压痛，骨折块较大时可触及活动性骨块，患肢活动受限，肩部外展、抗阻力内收时局部疼痛加重，诊断需进一步查体或影像学检查。然而正位片上喙突与关节盂突、肩胛冈和肩峰重叠不易显示骨折状况，建议当患者存在持续性肩部疼痛、明显无力和 X 线片不能明确的可疑肩部骨折时，行 CT 三维重建能更好地评价骨折的程度和合并症。本组所有患者常规行肩关节正侧位、肩胛骨切线位和肩关节 CT 平扫及三维图像重建以了解喙突骨折部位、粉碎程度、和移位方向。

2. 手术方法：10 例均由同一组手术医生完成手术。全身麻醉下，患者取沙滩椅位，根据术前三维CT 检查结果选择不同的手术入路和固定方法。基本入路：切口常规选择前方的三角肌胸大肌间隙入路，切口中点位于喙突上。骨折线向外延伸进入盂上窝或出现粉碎性的前盂骨折时，切口可向远端延伸形成正规的三角肌胸大肌入路，显露前盂时切口可以向近端延伸至锁骨，远端延伸至三角肌止点。4 例合并肩锁关节脱位患者先行肩锁关节脱位切开复位锁骨钩钢板固定。喙突骨折处理：切开皮下组织进入锁胸筋膜，触摸喙突并切开筋膜，扩大喙突远端的三角肌和胸大肌的间隙，自喙突向锁骨方向纵行切开胸小肌，以骨膜剥离器从喙突尖至喙突的额状斜面做钝性游离，解剖出靠近喙突基底的额状斜面，连同附着的软组织一同抬起喙突直视下看到骨折线并予解剖复位。使用 2枚3.5 mm 的拉力螺钉固定，螺钉长度为 30～45 mm，保持 15° 内侧成角和 30°～40° 后侧成角。

3. 术后处理及疗效评定：患者术后前 3 个月每月随访 1 次，以后每 3 个月随访 1 次。术后肩关节予以中立位悬吊制动，第 2 天开始被动前后向摆动，1 个月后逐渐过渡至全范围被动活动，一般术后 3 个月可以进行全范围负重活动。末次随访时根据 Constant-Murley 评分和 Herscovici 评分对患者肩关节功能进行评分。Herscovici 评分标准包括主观评分 ( 疼痛程度和生活方式改变 ) 和客观评分 ( 肌力及活动范围 ) 两部分，评分在 13～16 分认为功能优良。

结 果

10 例均获得随访，时间 6～24 个月，平均15.6 个月。末次随访肩关节 Constant-Murley 评分为 76～100 分，平均 85.6 分。本组有 8 例骨折涉及喙突基底部而且均合并有其它部位肩胛骨骨折( 图 1，2 )，有 4 例继发肩锁关节脱位。本组患者优 7 例，良 1 例，可 2 例，Herscovici 评分为 12～16 分，平均 14.4 分，疗效满意。所有患者均无术后感染、血肿形成、神经损伤、伤口愈合不佳、内固定物松动等并发症发生。喙突骨折平均愈合时间为2.5 个月。全部患者双侧肩关节对称、外观正常。

讨 论

一、损伤特点

喙突骨折是较少见的骨折类型，占肩胛骨骨折的 3%～13%，占所有骨折的 1% 和肩部骨折的5%[3]。喙突骨折多由交通伤、摔伤和其它损伤导致，且多由间接暴力所致。当肩锁关节脱位导致喙锁韧带紧张、肩关节前脱位导致肱二头肌短头和喙肱肌联合腱紧张时，也可引起喙突的撕脱骨折。此外，脱位的肱骨头直接撞击也能引起喙突骨折。单纯喙突骨折少见，喙突骨折常合并其它合并伤，如胸部损伤、同侧上肢损伤、肩锁关节脱位、盂肱关节脱位，以及锁骨骨折、肩峰骨折，其中肩锁关节脱位较常见。本组病例有蛛网膜下腔出血 1 例，多发性肋骨骨折、血气胸 3 例，尺骨骨折 1 例，肩关节脱位 1 例、第 5 掌骨骨折 1 例。常规 X 线摄片诊断喙突骨折十分困难。Protass 等[4]建议向头侧倾斜 30° 摄 X 线片。Froimson[5]建议将 X 射线管向头侧倾斜 45°～60°，而暗盒则放于受伤的肩下。Chan等[6]对 X 线片未能确定的肩部骨折行 CT 和三维重建，结果显示喙突和肩胛盂颈部骨折。

图1 患者，男，50 岁，Eyres V A 型喙突骨折 a：术前肩关节正位片；b：CT 显示 Eyres V A 型喙突骨折合并同侧肩胛盂、肩胛冈骨折；c：CT 显示 Eyres V A 型喙突骨折合并同侧肩胛盂、肩胛冈骨折；d：术后 1 年肩关节正位片显示骨折愈合Fig.1 Male, 50 years old, Eyres VA type of coronoid process fracture a: preoperative shoulder joint radiographs; b: CT showed Eyres type V A coronoid process fracture with ipsilateral scapular glenoid fractures, spine of scapula; c: CT showed Eyres type V A coronoid process fracture with ipsilateral scapular glenoid fractures, spine of scapula; d: One year later shoulder joint radiographs showed fractures healing

图2 患者，男，23 岁，Eyres V B 型喙突骨折 a：术前肩关节正位片；b：CT 显示 Eyres V B型喙突骨折合并同侧肩胛盂骨折；c：CT 显示 Eyres V B型喙突骨折合并同侧肩胛盂骨折；d：术后 2 周肩关节正位片显示骨折复位情况Fig.2 Male, 23 years old, Eyres V B type of coronoid process fracture a: preoperative shoulder joint radiographs; b: CT showed Eyres type V B coronoid process fracture with ipsilateral scapular glenoid fractures; c: CT showed Eyres type V B coronoid process fracture with ipsilateral scapular glenoid fractures; d: Shoulder joint radiographs showed reduction of fracture 2 weeks later

目前喙突骨折主要采用 Eyres 分型[2]：根据喙突骨折部位和波及的范围不同可分为 5 型：I 型为喙突尖或骨骺骨折，II 型为喙突中部骨折，III 型为基底部骨折，IV 型为波及肩胛骨上部的骨折，V 型为波及关节盂窝的骨折。同时根据是否附带肩锁关节损伤影响肩胛骨的稳定性而进一步分为 A、B 两个亚型。Ogawa 等[7]近年来提出新的分型如下：以喙锁韧带的附着点为分界点，附着点以下为 I 型，附着点以上为 II 型。由此看来，目前分型越来越重视喙突的稳定性，由于喙突的稳定性是由上方的喙肩韧带、喙锁韧带和下方的胸小肌、肱二头肌短头、喙肱肌共同维持，因此，当喙突骨折存在喙肩韧带、喙锁韧带或肌腱的损伤时均可导致其稳定性丢失。

二、喙突骨折的手术适应证

Owens 等[8]认为喙突基底部参与了喙突、喙锁韧带、锁骨三部分连接体和喙突、肩胛盂上半部、肩胛骨肩峰三部位联合部的组成。喙突基底部骨折将严重影响整个上肩胛悬吊带的功能发挥，喙突基底部骨折通常合并其它部位肩胛骨骨折，所以骨折一旦发生应积极手术处理。Ogawa 等[9]对 67 例喙突骨折涉及部位进行分析后发现喙突基底部骨折常常与肩胛盂上 1 / 3 骨折 ( Ideberg III 型 ) 同时发生，其中 39 例合并肩锁关节脱位。从某种意义上分析，喙突骨折类似于韧带骨性止点的撕脱性骨折。骨折发生后喙锁韧带的骨性止点丧失，喙锁韧带对肩锁关节的稳定作用消失，上肢重量持续向下牵引，肩胛提肌、甲状舌骨肌对锁骨持续向上牵拉，使肩锁关节处于垂直方向不稳定状态，造成肩锁关节脱位。III B 型喙突基底部骨折有时会同时合并肩峰基底部和锁骨远端骨折，这类损伤属于上肩胛悬吊带双重损伤的一种特殊类型，锁骨和肩胛骨之间失去连接，整个肩胛带处于不稳定状态，应该予以手术治疗。Eyres 等[2]报道的喙突骨折手术指征包括：( 1 )合并 III 度肩锁分离；( 2 ) 阻碍肩关节前脱位复位；( 3 ) 移位的喙突骨折累及关节窝。王秋根等[10]对喙突骨折手术指征的总结：( 1 ) 合并肩锁关节脱位的喙突骨折；( 2 ) Eyres V 型骨折：喙突骨折合并肩胛盂骨折；( 3 ) 喙突基底部骨折 ( Eyres III 型 ) 合并其它肩部骨折，骨折属于上肩胛悬吊带复合体双重损伤。

三、手术切口及内固定的选择

喙突骨折切口选择前方的三角胸大肌间隙入路。切口中点位于喙突上，与三角肌胸大肌窝的Langer 氏线平行，这样切口可以保证瘢痕较浅并可同时延长成正规的三角肌胸大肌入路以处理前肩带的附加损伤[11]。骨折线向外延伸进入盂上窝或出现粉碎性的前盂骨折时，切口可向远端延伸形成正规的三角肌胸大肌入路，显露前盂时切口可以向近端延伸至锁骨，远端延伸至三角肌止点。Nork 等[12]报道了使用肩后 Judet 入路，使用小的管状或重建钢板固定延伸至关节盂的喙突基底部骨折，没有出现术后并发症。但笔者们更愿意使用前入路来固定此类骨折，因为 Langer 氏间隙的直接前入路相对简单、能在直视下对喙突骨折行复位及固定。由于喙突的钩状形态，自尖部向底部打入螺钉必然会打出骨质，因此须解剖出靠近喙突基底的额状斜面，连同附着的软组织一同抬起喙突直视下看到骨折线并予解剖复位。使用克氏针暂时复位固定，如果骨折不粉碎并通过基底部，使用 1枚3.5 mm 的拉力螺钉即可充分固定。打入另 1枚螺钉可加强单钉固定的效果，并对骨折提供更好的旋转稳定性，以利于对抗上臂的牵拉及旋转应力。在手术顺序上，应该遵循上肩胛悬吊带多重损伤的处理原则，先纠正肩锁关节的脱位，恢复整个上胛悬吊带的上界，再处理喙突和肩胛盂骨折。喙突骨折的复位和固定是关键，有助于为众多韧带、肌腱提供坚实的骨性止点，有时喙突骨折的复位可以间接复位关节盂上 1 / 3 的骨折。

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