水化联合阿托伐他汀钙预防造影剂肾病的作用研究

柴炜红，屈艳玲，裴军芳，张亚莉

造影剂肾病（CIN）是指病人使用造影剂后2d～3 d发生的排除其他因素引起的急性肾脏损害。随着介入诊疗适应证的不断扩大，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为临床上诊断和治疗冠心病的重要手段，同时由于冠心病发病率的上升，因造影剂的应用而导致的CIN也随之增多［1］。目前，在对CIN预防中，水化疗法已得到认可，本研究旨在研究阿托伐他汀钙在经皮冠状动脉介入治疗中对CIN的预防作用，探讨合理的护理方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年11月—2013年12月在我院住院行PCI手术的冠心病病人316例，其中男203例，女113例；年龄45岁～78岁，中位年龄58岁。术中均使用碘海醇（300mg），接受造影剂的总量均不超过以下公式计算值：Cigarroa计算公式＝［5mL×体重（kg）／尿肌酐（mg／dL）］。将病人随机分为水化联合阿托伐他汀钙组（A组，161例）及水化组（B组，155例），所有病人术前均签署手术同意书。术前肌酐（Scr）正常或仅轻度异常（Scr＜150μmol／L）。两组病人在年龄、性别、体重指数、心率、造影剂量、平均支架植入数量以及冠心病危险因素等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 A组给予水化联合阿托伐他汀钙，病人介入手术前6h至术后12h持续以1mL／（kg·h）的速度输注生理盐水500mL，术后根据病人心功能情况给予静脉输注生理盐水1 000mL～2 000mL，并于术前3d及术后3d给予阿托伐他汀钙80mg口服，每日1次；B组不服用阿托伐他汀钙，其余与A组相同。术后24h、48h、72h复查血清肌酐水平，观察病人肾功能变化。

1.2.2 CIN诊断标准 在排除脱水、心力衰竭、肾毒性药物等其他影响肾功能因素的前提下，行PCI术后2d～3d血清肌酐升高44.2μmol／L 或较基础值上升超过25%［2－4］。

1.2.3 统计学方法 所有数据均应用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用率表示。采用t检验、方差分析、χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组术后1h内发生CIN 2例，1h～2h发生2例，2h～3h发生1例，共计5例；B组术后1h内发生CIN 4例，1h～2h发生7例，2h～3h发生7例，共计18例。详见表2。术后48h、72h两组均未发生CIN。

表2 两组术后CIN发生率比较

3 护理

CIN是PCI术后严重的并发症之一，若不能及早的预防，一旦发生，治疗效果欠佳，影响病人的术后康复，严重者需进行血液透析，甚至危及生命，因此PCI术前及术后的合理预防至关重要。

3.1 术前危险因素评估及纠正 若病人术前伴有其他疾病，如慢性肾功能不全、慢性心功能不全、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等疾病，CIN的发生率会增高［5］。因此，PCI术前应全面评估病人的一般情况，了解有无诱发CIN的其他疾病，并及时掌握病人的生命体征及化验结果，若有异常，应及时汇报主管医师，采取相应措施，纠正诱因，如术前控制血压、血糖、积极调节心功能、纠正电解质紊乱、贫血等，尽量避免肾毒性药物的应用，减少并发症的发生。

3.2 水化疗法护理 目前水化疗法对于CIN的预防已得到肯定［6］。术前主管护士应为病人和家属详尽解释水化疗法重要性，以得到他们的理解，并积极配合水化疗法。介入手术前6h至术后12h持续以1mL／（kg·h）的速度输注生理盐水500mL，术后根据病人心功能情况给予静脉输注生理盐水1 000mL～2 000mL，以增加有效循环血容量，增加尿量，促进造影剂排出，减轻肾脏毒性。并督促病人多饮水，饮食以流质或半流质为主。同时应注意观察病人电解质的变化，预防病人出现低血钾、低血钠等水、电解质紊乱［7，8］。

3.3 健康教育 相关研究表明，通过与病人及家属的积极沟通、定期的健康宣教、发放健康教育手册等方式，向病人及家属讲解行PCI手术的目的、必要性以及可能出现的并发症，详细讲解术后注意事项，取得病人及家属的配合，能够减轻病人的心理负担，增强其依从性［9，10］。另外，健康教育还能提高病人的自理能力，了解术前术后的注意事项，减少CIN的发生。

3.4 术后病情观察 术后2d～3d是CIN发生的高峰期，因此术后应及时了解病人病情的变化，监测病人的生命体征。督促病人饮水，记录出入量，并行尿常规及肾功能检查，若有异常应及时汇报主管医生或值班医生，以便及早诊断CIN，积极处理，避免病情恶化。

4 讨论

随着介入诊疗水平的进步，血管内造影剂的应用日益增多，CIN的发生率也随之增多。有文献报道，CIN已成为医院获得性急性肾衰竭的常见病因，是增加介入手术病人院内及长期病死率的一个独立危险因素［11］，造影剂肾病也得到越来越多的社会关注。目前CIN的发病机制尚不完全清楚，主要认为造影剂损害肾小管上皮细胞后临床上出现糖尿和酶尿。造影剂可使肾脏血流动力学发生变化，开始肾脏血流暂时性增加，之后则肾血流持续减少。此外，造影剂可引起各种血管活性物质如一氧化氮（NO）、前列腺素、内皮素等代谢物的变化，从而引起血流再分布［12］。目前水化疗法对于CIN的预防已得到肯定，主要认为水化是增加血容量对抗肾素－血管紧张素系统，降低造影剂在血液中的浓度，防止肾小管内造影剂结晶形成，减少肾脏缩血管物质的生成，减轻肾髓质缺血［13－15］。水化应根据病人心功能及尿量适当调节输液速度和输液量，补液速度不宜过快，以免加重心脏负担。本研究结果显示，水化联合阿托伐他汀钙组CIN的发病率低于水化组，差异有统计学意义，提示在水化的基础上联合应用阿托伐他汀钙可以有效预防CIN的发生。阿托伐他汀钙降低CIN发生率的机制可能是它能够诱导血管紧张素受体下调，减少内皮素合成，以避免肾脏损害的发生；它还能增加NO的合成、减少内皮黏附因子表达、减少氧化应激物的产生，从而起到抗炎及改善内皮的作用。另外，阿托伐他汀钙可降低低密度脂蛋白水平，减少肾脏系膜区及肾小管间质中脂质蛋白的沉积，降低肾小球毛细血管袢内压力，改善肾脏局部血流等作用减少肾脏损伤，从而预防CIN的发生，最终发挥肾脏保护作用［16，17］。

总之，随着介入水平的不断提高，介入诊疗适应证的不断扩大，同时由于冠心病发病率的上升，因造影剂应用而导致的CIN也随之增多。目前减少CIN发生的手段是预防为主，主要通过术前危险因素评估及纠正、水化疗法护理、健康教育、术后病情观察等进行预防。本研究结果显示，在水化疗法的基础上联合应用阿托伐他汀钙能够有效降低CIN的发生率，因此，在充分采取以上预防手段的基础上应考虑将阿托伐他汀钙应用到临床中，以进一步减少CIN的发生。

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