骨化三醇对维持性血液透析患者高血压的治疗作用及机制探讨

于洁，涂晓文，李燕辰

(中国人民解放军第二炮兵总医院，北京100088)

维持性血液透析是目前治疗终末期肾病最有效的方法，高血压是维持性血液透析患者最常见的并发症，其发生率在70%～90%［1］。维持性血液透析患者血压控制欠佳是导致心脑血管意外的重要原因。骨化三醇是临床常用的治疗继发性甲状旁腺功能亢进的药物，其对高血压的影响未见相关报道。既往研究发现，甲状旁腺激素(PTH)水平升高与高血压明确相关。本研究观察了维持性血液透析患者经过骨化三醇治疗后血压变化情况及其机制。现报告如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 选择2012～2013年进行维持性血液透析的患者36例，其中男22例、女14例，年龄(59.14±12.91)岁;原发病为慢性肾炎17例，高血压2例，糖尿病肾病15例，多囊肾2例;Hb为110～120mg/dL;PTH为300～1 000 ng/mL;钙磷乘积小于4.52 mmol2/L2;透析前血压140/90 mmHg。入选标准:总透析时间超过6个月;每周透析时间12～13.5 h;透析充分，经软件计算，每例患者KT/V＞1.2;均达到干体质量;维持性血液透析间期体质量增加不到2.5 kg;患者病情稳定，无肿瘤、严重感染、急慢性失血、脑梗死及脑出血等;之前未使用过活性维生素D治疗。排除高磷血症。将患者依据PTH水平分为 A组(PTH＞600～1 000 pg/mL)、B组(PTH 300～600 pg/mL)，各18例。两组年龄、性别有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗及透析方法 患者均给予低盐饮食，禁烟禁酒，限制入水量(＜600 mL/d)，适当运动。经积极纠正贫血，使其Hb维持110～120 g/L，纠正营养不良，维持血脂、血糖在正常范围。均采用碳酸盐透析液，聚砜膜透析器(Fresenius F8)和4008S透析机(Fresenius)。血流量250～280 mL/min。透析液流量500 mL/min，温度为36.5℃，每周治疗3次，4 h/次;透析液Na+浓度恒定在138 mmol/L，不含葡萄糖。每小时的超滤速度保持恒定。透析过程中无严重并发症发生，无失衡综合征，无房颤等心律失常，无心衰、肺水肿，无过敏反应。

1.2.2 骨化三醇治疗方法 A组骨化三醇1.0～2.0 μg，每周3 次;B 组骨化三醇 0.5～1.5 μg，每周3次，均透析后当晚空腹口服。疗程为3个月。

1.2.3 检测方法 患者安静环境下，仰卧位休息5～10min，以电子血压计在非穿刺侧上肢肘上3cm处测透析前收缩压及舒张压，随机选取连续2周的数据，取平均值。透析开始前抽取空腹静脉血，采用化学发光法测定患者治疗前后血清PTH水平;采用全自动生化分析仪检测患者治疗前后血清钙、磷水平。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。数据以±s表示，比较采用配对t检验。P≤0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

虽然较治疗前血磷水平明显下降，但仍有6例患者血磷水平较治疗前升高。A、B组各1例患者因死亡退出实验，死亡原因为心血管意外。整个治疗过程1例出现一过性高钙血症。各组血钙、磷、PTH、收缩压及舒张压比较见表1。

表1 两组治疗前后各指标比较(±s)

表1 两组治疗前后各指标比较(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.01。

组别 n 钙(mmol/L) 磷(mmol/L) PTH(pg/mL) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)A组17治疗前 2.10±0.14 2.08±0.21 690.45±150.38 169.67±16.44 84.53±12.26治疗后 2.16±0.09 1.80±0.23* 385.74±105.10* 142.07±12.26* 75.40±9.12*B组 17治疗前 2.12±0.21 1.86±0.32 372.76±56.55 171.84±20.30 80.53±16.74治疗后 2.17±0.14 1.58±0.33* 201.79±50.01* 136.84±9.70* 69.05±10.08*

3 讨论

高血压是影响维持性血液透析患者病死率的独立危险因素。国内外研究均表明降压治疗显著降低透析患者心血管事件、心血管病死率和全因死亡率［2］。但目前对于透析患者的理想血压并没有明确的标准。透析高血压［3］通常是指在透析稳定充分的状态下，患者透析前平均动脉压超过106 mm-Hg，即收缩压＞140 mmHg和(或)舒张压＞90 mm-Hg。国内外资料均报道，维持性血液透析患者高血压患病率高、控制率低。林静等［4］对上海市维持性血液透析患者高血压现状的多中心调查显示，高血压的患病率为86.3%，控制率为25.5%。美国的一项2 000多例血液透析患者的调查显示，高血压发病率 86%，控制率 30%［5］。

多种因素导致透析高血压的发生，包括水钠潴留、肾素—血管紧张素—醛固酮系统、交感神经系统活性增加、内皮细胞功能受损、动脉血管钙化、PTH分泌过多等［6］。其中PTH对心血管系统的影响主要表现在:①高PTH可以激活成纤维细胞，启动心肌间质纤维化，诱导心肌肥厚;②影响炎症因子的表达，对血管重构起负向调控作用，参与动脉硬化的进展;③导致钙磷代谢障碍，促进血管钙化的发生;④尿毒症时PTH长期升高，可通过多种途径导致细胞内钙增加，进而造成线粒体氧化功能受损，ATP生成减少，细胞膜磷脂含量降低，Ca-ATP酶、Na--K+-ATP酶活性也随之下降，最终导致细胞内钙持续升高［7］。PTH通过升高细胞内钙浓度，影响血管内皮的生长功能，提高血管的紧张性及僵硬度导致高血压，同时PTH也可与血管平滑肌上的PTH受体结合，引起钙内流，血管平滑肌收缩，最终致血压升高［8］。研究表明，减少透析患者PTH的分泌可以降低血压。骨化三醇即l，25-(OH)2D3是维生素D3的活性形式，其生物学作用主要包括调节钙磷代谢和骨的再建，降低炎症介质的表达及肾素—血管紧张素系统活性，减轻肾小球硬化及肾小管间质纤维化［9］。活性维生素D3通过直接作用抑制了PTH的合成和分泌;间接作用促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈性抑制PTH的分泌［10］。

本研究发现，骨化三醇冲击治疗后维持性血液透析患者不但PTH下降显著，而且其收缩压及舒张压较治疗前均有显著下降。表明骨化三醇可能通过降低患者PTH及减弱肾素—血管紧张素系统的活性进而改善患者的高血压;其具体作用机制有待进一步研究。由于维持性血液透析患者很少有血磷控制良好者，导致本文研究样本偏少;另外，尚缺乏骨化三醇长期改善患者高血压的相关研究报道，有待更多的研究。

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