娄多峰教授治疗骨关节炎经验总结

李满意 娄玉钤

【摘 要】 娄多峰教授经过数十年的临床实践和研究提出风湿病“虚邪瘀”理论，骨关节炎的基本病因病机是虚邪瘀，娄多峰教授治疗本病运用“虚邪瘀”辨证论治，并在长期临床实践中总结出大量经验方，研制出一系列治痹中成药，以便患者服用。同时强调应长期坚持、杂合以治，重视“治未病”。

【关键词】 骨关节炎；病因病机；“虚邪瘀”理论；辨证论治；杂合以治；治未病；娄多峰；经验

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.07.012

娄多峰教授是首批享受国务院政府特殊津贴的全国名老中医药专家，中华中医药学会终身理事。娄多峰教授从20世纪50年代即致力于风湿病的临床研究，提出风湿病“虚邪瘀”理论[1]，是现代中医风湿病学科的主要奠基人。

骨关节炎（osteoarthritis，OA）作为一种常见的、多发的疑难风湿病，病机复杂，治疗困难，给患者带来很大痛苦。娄多峰教授在长期的风湿病临床实践中，对OA的治疗有着丰富的临床经验，笔者对其经验精华总结如下。

1 OA的病因病机

OA属中医学“骨痹”“腰腿痛”等范畴。《黄帝内经》最早提出了“骨痹”的病名，在《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《灵枢·寒热病》有“骨痹，举节不用而痛”；《素问·痹论》有“痹在于骨则重”等。《内经》概括了骨痹的发病部位在骨关节，以骨节疼痛、沉重、屈伸不利等为主要表现。这些描述都与OA的临床表现类似。娄多峰教授认为，本病的病因病机为“虚、邪、瘀”，即正气亏虚、外邪侵袭、痰瘀气滞[2-4]。

1.1 虚——正气虚弱 人体正气不足，卫外不固，外邪侵袭而致痹。《内经》特别强调了“邪之所凑，其气必虚”，在《素问·评热病论》中曰：“风雨寒热，不得虚，不能独伤人。”因此正虚是其发病的内部因素。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“血气皆少而无须，感于寒湿则善痹，骨痛爪枯也。”《素问·逆调论》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。……病名曰骨痹。”先天肾虚致痹。《素问·宣明五气》曰：“久立伤骨，久行伤筋。”隋·巢元方《诸病源候论》也说：“虚劳损血耗髓，故伤筋骨也。”后天过劳，耗血伤髓，伤筋骨也可致痹。另外，汉·华佗《中藏经》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，肾气内消。”宋代《圣济总录》曰：“天癸亏而凝涩，则肾脂不长。肾脂不长则髓涸而气不行，骨乃痹而其证内寒也。”强调房事过度，肾气衰弱也是导致骨痹发生的关键内因。

1.2 邪——邪气侵袭 指六淫之邪侵袭人体而致痹。《内经》中多次强调了外邪致痹的作用，如《素问·痹论》曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”又曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”其中“各以其时”发病，说明骨痹发病存在季节性的特点，故《素问·痹论》曰：“以冬遇此者为骨痹。”《素问·气穴论》曰：“积寒留舍，荣卫不居，卷肉缩筋，肋肘不得伸，内为骨痹。”《素问·四时刺逆从论》曰：“……太阳有余，病骨痹，身重。”这里的“有余”是指经脉中邪气有余而气血不足。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“诸痹，风寒湿三气犯其经络之阴而成痹也。……入于骨则重不举为骨痹。”因此，邪侵是骨痹发生的重要条件。

1.3 瘀——痰瘀气滞 瘀血痰浊气滞是痹病的重要病理产物，反过来又可作为病因而致痹。故《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生。”《灵枢·贼风》曰：“若有所堕坠，恶血在内而不去，……则血气凝结。”宋·陈无择提出支饮令人痹。《杂病源流犀烛》曰：“忽然闪挫，必气为之震，因所壅而凝聚一处，气凝则血亦凝矣。”指出局部气血凝聚，失于荣养，则易触外邪，发为痹。清·董西园所说“痹非三气，患在痰瘀”是对此病因的最佳概括。

综上所述，OA病因总不外“虚邪瘀”三类。其中正虚是OA发病的内在因素，起决定性作用；邪侵是发病的重要条件；不通（痰瘀）是发病的病理关键。虚邪瘀三者共存，相互影响，互为因果，形成双向恶性循环，使OA的临床表现错综复杂，变证丛生[1]。本病病位多在膝、髋、手等关节，其中又以膝关节最为常见，涉及肝肾等脏腑。本病的基本病机是肝肾亏虚，筋骨失荣，外邪侵袭，瘀痹经络，病久“不通”“不荣”并见。

2 OA的治疗

对于骨痹的治疗，《素问·调经论》提出“病在骨，调之骨”的治疗骨痹原则，另外《内经》还强调了“通络”原则，在《素问·至真要大论》中指出：“疏其血气，令其调达，而致和平。”《灵枢·本脏》云：“是故血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”说明通过“活血通络”的治疗，使人体达到血气调和、阴阳平衡，是筋骨强盛，关节滑利的重要因素。

2.1 辨证论治 娄多峰教授创立的“虚邪瘀”辨证论治体系[5-6]，强调要把握“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”的原则，针对OA的虚邪瘀病因病机确立扶正、祛邪、通络的治则[1，4，7]，以打破虚邪瘀三者之间的双向恶性循环。娄多峰教授总结出多首治疗OA有效的经验方[8-9]。现就以膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的辨证论治为例论述。

2.1.1 湿阻血瘀证 主症：膝关节肿胀疼痛，局部皮色暗，寒热不明显；舌淡有瘀点，苔滑或腻，脉弦滑。治法：除湿化瘀，蠲痹通络。方药：萆薢归膝汤[8]。药用萆薢30 g，当归25 g，怀牛膝、五加皮、千年健、木瓜、赤芍各20 g，香附15 g，甘草3 g。上药水煎，每日1剂，早、晚分服。后煎药渣，趁热熏洗患处，每日洗2次，每次30～60 min。4周为1个疗程，疗程间间隔1周。有膝关节外伤史，或局部刺痛，皮色紫暗者，加制乳香、制没药各12 g，桃仁9 g；局部冷痛喜暖、肌肤欠温，若拒按，脉弦紧有力者，加细辛3 g，制川乌、制草乌各9 g；喜按，腰酸乏力，四肢凉者，加制附子9 g，桑寄生、淫羊藿各20 g；局部沉困，肿胀突出，若其处红热者，加木通、大黄各15 g，洗时加芒硝20 g；红热不明显，纳少便溏，乏力者，加茯苓、薏苡仁、白术各20 g。适用于KOA

滑膜炎。

2.1.2 肝肾亏虚，邪痹血瘀证 主症：膝关节冷痛，局部色暗，怕风怕冷；舌淡暗，有瘀点，脉沉迟。治法：滋补肝肾，强筋壮骨，活血养血，通络止痛。方药：老寒腿方[8]。药用首乌、熟地黄、桑寄生各20 g，独活、狗脊、当归、丹参、鸡血藤各15 g，川牛膝、木瓜各10 g。初用，水煎服，每日1剂，早、晚分服。在症状明显减轻后（一般于6～12 d），将上药干燥，研细末，混合均匀，每服4～6 g，每日3次，连服1个月以上。遇寒加重，得温则舒，局部无红热者为寒型，加淫羊藿20 g，制川乌、制草乌各6 g；局部红肿发热者为热型，加萆薢、白花蛇舌草各30 g；局部刺痛，压痛明显，舌质暗或有瘀斑瘀点者为瘀血型，加土鳖虫、苏木各12 g，或制乳香、制没药各9 g。适用于老年性KOA。

KOA的证型随病情发展而变化，实不止以上所述，但只要辨证准确，应守方守药，持之以恒，即能获效[10]。

2.2 成药制剂 由于中药汤剂难以长期服用，而OA的治疗又需要长期坚持，以年月计，因此诸多患者不能坚持以致放弃治疗。娄多峰教授在20世纪70年代便运用“虚邪瘀”理论开始研制治痹中成药剂型，以方便患者服用、携带。娄多峰教授常用于OA的成药制剂有以下几种：①骨痹舒片：每片0.3 g，每次3～8片，每日4次，口服。补肾壮骨蠲痹，活血通络。用于OA等骨痹[11-13]，由骨碎补、桑寄生、三七、络石藤、制首乌、制马钱子等组成。②健膝丸：每袋30 g，每次3～5 g，每日3次，口服。滋补肝肾，舒筋壮骨，祛风除湿，活血通络。用于肾阳虚型OA等骨痹，由川牛膝、制首乌、千年健、淫羊藿、鸡血藤、海桐皮、木瓜等组成。③着痹畅片：每片0.3 g，每次3～8片，每日4次，口服。清热除湿，祛风通络，消肿定痛。用于湿热型OA等骨痹，由薏苡仁、菝葜、牛膝、木瓜、白术等组成。④瘀痹平片：每片0.3 g，每次3～8片，每日4次，口服。活血化瘀，祛邪通络。用于瘀血型OA等骨痹，由丹参、络石藤、鸡血藤、川牛膝、虎杖、白芍等组成。

实验证明，娄多峰教授研制的成药制剂组方科学[14-19]。健膝丸能提高机体免疫功能，改善局部微循环，促进炎性物质的吸收；抑制软骨细胞的凋亡水平，延缓关节软骨退变的进展[19]；可减少软骨型胶原和蛋白多糖丢失，减轻关节软骨破坏，延缓OA的发展进程[18]。如果把健膝丸的提高机体免疫功能、抑制炎症因子一氧化氮的过量释放和改善局部微循环作用分别看作扶正、祛邪、通络的话，那么健膝丸具有扶正为主的同时，兼有祛邪通络的作用。证实了本方具有“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”的功能[1]。研究证实了“虚邪瘀”理论指导下的治痹组方原则的科学性。

2.3 杂合以治 《内经》所谓的“杂合以治”即现在所说“综合治疗”。娄多峰教授认为，OA致病因素多样、病理属性复杂，病变部位不一，单靠一药一方治疗往往疗效不彰，因而强调杂合以

治[20]，以尽快改善症状，控制病情。综合治疗要针对OA虚邪瘀的不同内容和程度，把各种治疗措施有机地结合起来，以打破虚邪瘀三者之间的双向恶性循环。而不是各种治疗方法简单的累加，“看似杂合，实则有序”[21]。对“杂合以治”这一原则，娄多峰教授甚至认为应提高到与辨证论治的同等高度加以重视[3，22]。综合治疗可渗透到OA的预防、调护、治疗、康复等各个环节中[3，22]。

2.4 重视“治未病” 娄多峰教授重视风湿病的治未病，将治未病思想贯穿于OA的防治全过

程[23]。OA的治未病包括以下4个环节：①未病先

防：对于易发人群，如体力劳动或肥胖者等应减少其负重；顺应四时，避免外邪侵袭。②既病防深：对于OA活动期的患者，积极正确治疗，防止病邪深入。③慢病防残：对于OA稳定期的患者，保持和改善关节功能，以防致残。④瘥后防复：OA多易瘥后劳复、食复、药复等复发[22-23]，因此瘥后防复非常重要。娄多峰教授临证时对每个患者都交待注意事项：勿劳累，避免耗伤正气（防虚）；勿受凉，避免风寒湿等邪侵袭（防邪）；勿生气，避免气机郁滞（防瘀）。

3 验案举例

患者，女，58岁。2013年3月9日初诊。右膝肿痛5年。2008年6月洗澡后吹空调而出现右侧小腿发胀，后出现右膝关节肿痛，在当地按风湿病治疗，服中西药疗效欠佳，遂来本院就诊。现在症见右膝肿痛，活动不利，左腓肠肌部时有胀麻感，纳眠可，二便调。脉弦数，舌尖稍红，苔薄黄。查体：右膝肿胀Ⅱ级，压痛Ⅰ级，活动时伴骨擦音。实验室红细胞沉降率23 mm·h-1；类风湿因子9.52 IU·mL-1；抗链球菌溶血素“O”

427.38 IU·mL-1。X线示双膝髁间棘增生变尖，骨质增生。诊断：骨痹（OA），证属湿阻血瘀。治宜除湿化瘀，蠲痹通络。方以萆薢归膝汤加减。药用萆薢、川牛膝、木瓜、菝葜、薏苡仁、丹参各30 g，当归25 g，五加皮、千年健、赤芍各20 g，香附15 g，甘草3 g。水煎服，每日1剂。加服中成药骨痹舒片6～8片、着痹畅片5片，每日3次。

2013年5月10日复诊：诉服药2个月，膝关节肿胀消失。继服中成药以巩固疗效。

按语：患者以下肢关节肿痛为主症，证属湿阻血瘀，为邪实之证。从虚邪瘀辨证：邪以湿邪为主，瘀居其次，虚更次。因此治疗以萆薢、川牛膝、木瓜、薏苡仁、菝葜、五加皮等大队利湿消肿药物，以祛湿邪为主；当归、丹参、赤芍、老鹳草、香附活血通络以祛瘀；薏苡仁、白芍配合当归以及中成药养血以扶正固本。全方祛邪为主兼祛瘀、扶正，疗效明显。

4 结 语

OA在中医学属“骨痹”范畴，在临床上为常见的、多发的疑难风湿病，其病因病机复杂，证候多样，辨证较为困难，因此治疗颇为棘手。娄多峰教授提出风湿病“虚邪瘀”理论，OA的基本病因病机是虚邪瘀，治疗本病可运用“虚邪瘀”辨证论治，并在长期临床实践中总结出大量经验方，研制出一系列治痹中成药，以便患者服用。另外，针对OA的疾病特点，娄多峰教授强调应长期坚持、杂合以治，重视“治未病”。娄多峰教授虚邪瘀辨证治疗OA的经验，简明实用，疗效明显，值得我们进一步继承和挖掘。

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收稿日期：2015-05-25；修回日期：2015-06-29