糖尿病酮症酸中毒88例分析

孟世英 刘嬿657000云南省昭通市第一人民医院内分泌科

糖尿病酮症酸中毒88例分析

孟世英 刘嬿
657000云南省昭通市第一人民医院内分泌科

目的：探讨糖尿病酮症酸中毒的诊治。方法：收治糖尿病酮症酸中毒患者88例，确诊后，首先建立两条静脉通路，一条通路给予诺和灵，以微量泵持续泵入，另一条通路大量补液，同时祛除诱因，纠正水、盐、电解质紊乱，酸碱紊乱等。结果：86例好转出院，死亡2例。结论：糖尿病酮症酸中毒是危及糖尿病患者的急性并发症之一，易被误诊、误治，及时诊断是抢救成功的关键。医务人员接诊时应详细询问病史，减少误诊、误治，提高治愈率、减低死亡率。

糖尿病；酮症酸中毒；诊断；治疗

近年来，随着糖尿病患病人数增加，糖尿病酮症酸中毒(DKA)人数也不断增加，并且糖尿病酮症酸中毒的表现也多种多样，极易被误诊误治，从而延误病情甚至危及患者生命，临床医师应提高认识，及时诊断、治疗，增加治愈率。现将我科2012年10月-2015年6月收治的糖尿病酮症酸中毒88例分析如下。

资料与方法

本组患者88例，男50例，女38例，年龄13～79岁，均符合DKA诊断的3个条件：①高血糖：血糖＞13.9mmol/L；②酮体生成；③酸中毒：pH＜7.35[1]。1型糖尿病18例，年龄13～30岁，其中首次发现糖尿病5例，既往有糖尿病13例；2型糖尿病70例，其中首次发现糖尿病23例、既往有糖尿病史47例。

发病情况及诱因：①本组首发腹痛症状21例，恶心、呕吐34例，胸痛(心肌梗死)2例、吐字不清1例、意识不清13例、腰背部疼痛(胰腺炎)1例、咳嗽、发热3例，乏力、纳差4例，余9例因口干、多饮、多尿加重，血糖控制不佳住院。②诱因：a.感染34例(38.64％)：其中上呼吸道感染或肺部感染28例、泌尿系感染4例、急性阑尾炎1例，虹膜睫状体炎1例；b.急性应激8例(9.09％)：并发胰腺炎1例、饮酒3例，并发脑梗死2例、急性心肌梗死2例；c.其他22例(25.00％)：停胰岛素或药物5例(5.68％)、暴饮暴食或短时间进食大量甜食8例(9.09％)，在外输液4例，因痛风服糖皮质激素1例，因妊娠1例、劳累3例；d.诱因不清24 例(27.27％)。

图1 糖尿病酮症酸中毒诱因分析

实验室检查：本组实验室检查，血糖＞33.3 mmol/L 13例(14.77％)，16.7～33.3 mmol/L 75例(85.23％)，pH＜7.0 14 例(15.91％)，pH 7.0～7.35(84.09％)，尿酮(+)～(++)34例(38.64％)，尿酮(++)～(++++)54例(61.36％)，糖化血红蛋白除1例妊娠妇女为6.6％，其余87例糖尿病患者糖化血红蛋白均＞9.0％，血钾＜3.5mmol/L 9例(10.23％)，血钾＞5.5 mmol/L 7例(7.95％)，血钾3.5～5.5mmol/L 72例(81.82％)。

治疗：确诊后首先建立两条静脉通路，一条通路给予诺和灵R0.1 U/(kg·h) (5～7 u/h成人)，以微量泵持续泵入，如血糖下降＜10％，每1～2 h增加胰岛素1 U[1]，血糖下降速度以每小时3.9～6.1 mmmol/L[2]，当血糖≤13.9mmol/L，每小时胰岛素用量减1～2 U[0.05～0.1 U/(kg·h)]，维持血糖在7.8～10mmol/L左右。另一条通路大量补液，估计心功能及脱水情况决定补液速度，对清醒患者，鼓励期多饮水，在1～2 h内输入0.9％氯化钠1 000～2 000mL，前4 h输入所计算失水量的1/3的液体，根据脱水情况、尿量、血压及心功能等情况决定输液量和速度，一般24 h入量4 000～6 000mL，严重的6 000～8 000mL/24 h，当血糖下降至13.9mmol/L时改为5％的葡萄糖液，并按2～4 g葡萄糖加入1U诺和灵R，pH＜7.0补碱，血钾＜3.5mmol/L时，给予补钾，血钾正常，见尿补钾，血钾高于正常，暂缓补钾。在给予补液、小剂量胰岛素泵入纠正水、盐、电解质，酸碱紊乱的情况下，积极治疗和防治并发症。每两小时测血糖、尿糖、尿酮，4～6 h复查电解质，根据病情复查血气分析。

结果

本组经10～72 h的救治，86例血糖下降、尿酮体转阴，酸中毒纠正，病情好转，出院。2例患者起病急，入院时存在意识障碍、心肺功能不全，血糖高酸中毒严重(pH 6.8)，合并有严重的肺部感染，经抢救无效，死亡。

讨论

糖尿病酮症酸中毒是危及糖尿病患者的急性并发症之一，早期症状不明显，易被误诊、误治，及时诊断是抢救成功的关键。本组病例中除一例妊娠妇女外，无论是首发还是既往有糖尿病史的患者，糖化血红蛋白都＞9％，说明糖尿病酮症酸中毒是在血糖控制不满意的基础上发生，特别是对于首发的糖尿病患者，有症状时应及时检测血糖，不要在外面乱输液及喝含糖饮料。医务人员接诊时应详细询问病史，必要时查微量血糖，减少误诊、误治。本组88例患者中有腹痛、恶心、呕吐的55例(62.5％)，易被收到消化科。意识不清13例，容易收到神经内科，如不及时检测血糖及尿酮的情况，容易出现误诊，耽误病情、使病情加重，对于这类患者，入院时常规检测微量血糖，可以减少误诊、误治，提高抢救成功率。

诱因方面：感染率38.64％，与Joslin糖尿病学上以感染为诱因的20％～40％左右的结果吻合，并发胰腺炎、心肌梗死、脑血管意外和酗酒占9.09％，与Joslin糖尿病学上此类患者10％左右吻合，停胰岛素或药物5例(5.68％)、进食过多或大量甜食8例(9.09％)，诱因不清14例(15.91％)，从上面数据可看出，糖尿病酮症酸中毒诱因主要是感染，糖尿病合并感染与高血糖是密切相关的。高血糖时不仅体液免疫功能受损，而且细胞免疫功能下降，亦可影响粒细胞和淋巴细胞吞噬细胞的功能，而高糖环境又可促使细菌超常生长、繁殖，所以这类患者如不及时治疗，很容易引起糖尿病酮症酸中毒。其次是应激的情况。近几年，随着糖尿病发病率的增高和大部分糖尿病早期没有明显症状，在血糖高的情况下，暴饮暴食或短时间进食大量甜食和含糖饮料也是糖尿病酮症酸中毒的诱因，所以对于高危人群应每年监测血糖[3]。

在治疗方面：相对于生理盐水加胰岛素静滴，我们采用微量泵泵入胰岛素，能更精确地调整胰岛素，以控制血糖，有利于补液量的计算，使血糖平稳下降，利于酮体的消除。使病情得到及时控制。

综上所述，临床上，医务人员接诊时应详细询问病史，必要时查微量血糖，减少误诊、误治。临床上及时、正确地诊断糖尿病酮症酸中毒，患者一旦确诊，应对症综合治疗，防止病情加重，以提高治愈率、减低死亡率。

[1]潘长玉,主译.Joslin糖尿病学[M].北京：人民卫生出版社,2007：920-928.

[2] 陆再英,钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社,2010：790-791.

[3]彭晓初,张雯,周仁荣.糖尿病并发细菌性肝脓肿的临床诊治经验[J].内科急危重症杂志,2004,10(7)：233.

表1 两组患者术后各项指标对比

综上所述，对肛门直肠周围脓肿患者行一期手术治疗能有效降低术后脓肿的复发率和肛瘘发生率，明显缩短术后感染控制时间，值得临床推广和应用。

参考文献

[1]那云朗,富羽翔.肛门直肠周围脓肿一次性根治术临床观察[J].中国继续医学教育, 2015,9(8)：111-113.

[2] 王霄鹏.肛门直肠周围脓肿诊治120例临床分析[J].中国现代药物应用,2015,8(1)：42-43.

[3] 于国志,于洪顺,田磊,等.肛门直肠周围脓肿一次根治术的80例治疗经验[J].结直肠肛门外科,2014,20(3)：99-101.

[4] 林强,罗映华.肛管直肠周围脓肿的诊断和治疗临床研究[J].吉林医学,2009,30(19)： 2311-2312.

[5] 叶新中.一期根治术治疗肛门直肠周围脓肿46例临床观察[J].吉林医学,2008,29(15)： 1278-1279.

Analysisof 88 casesof diabetic ketoacidosis

Meng Shiying,Liu Yan
DepartmentofEndocrinology,the Firstpeople's HospitalofZhaotong City,Yunnan Province,657000

Objective：To investigate the diagnosis and treatment of diabetic ketoacidosis.Methods：88 patients with diabetic ketoacidosiswere selected,theywere established two venous pathway firstafter the confirmed,one pathway for continuous pump of novolin throughmicro pump,anotherway to carry outa large number of fluid replacement,while eliminating incentives,to correct the water salt electrolyte disorders,acid and alkali disorders.Results：86 caseswere improved and discharged,2 caseswere died. Conclusion：Diabetic ketoacidosis is threatening one of the acute complications of diabetes patients,it is easy to bemisdiagnosis andmistreatment,the prompt diagnosis is the key to successful rescue.Medical personnel should ask detailed history admissions, reducemisdiagnosisand improve the cure rate,reducemortality.

Diabetesmellitus；Diabetic ketoacidosis；Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.21