喉癌患者术后发生咽瘘的相关因素研究

颜少观361003厦门大学附属第一医院耳鼻喉头颈外科

喉癌患者术后发生咽瘘的相关因素研究

颜少观
361003厦门大学附属第一医院耳鼻喉头颈外科

目的：探讨减少喉癌患者术后咽漏发生率及临床护理要点。方法：收治喉癌行手术治疗患者68例，将胃管留置时间分为10 d及20 d。留置20 d为试验组，留置10 d为对照组，将两组患者发生咽瘘的情况进行比较，同时术前加强心理护理和术前准备，术后密切观察生命体征和颈部切口引流等护理，加强气管切开的护理，重视患者的心理护理、吞咽训练、发育指导。结果，试验组、对照组咽瘘发生率的差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：留置胃管时间20 d对于喉癌术后预防咽瘘的发生有较好效果。

喉癌；手术后；咽瘘；相关因素

喉癌发病率占全身恶性肿瘤的1％～2％[1]，在耳鼻咽喉各部恶性肿瘤中居于第3位[2]，是喉部常见的恶性肿瘤。喉癌手术切除下咽和全喉，约有3.2％～38.6％的患者术后早期并发咽瘘[3]。咽瘘的发生与诸多因素有关，本研究旨在术后留置胃管时间的长短上对咽瘘的发生情况做一报告。

资料与方法

2013年2月-2014年10月收治喉癌患者68例，分为两组，试验组男21例，女12例，平均年龄(52.3±1.7)岁。对照组男23例，女12例，平均年龄(51.7± 2.1)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。

方法：术前加强心理护理，术前3天每天用朵贝尔氏液漱口，3～4次/d，做好术前准备；术后每天口腔冲洗2次，气管切开护理2次/d，鼻饲饮食护理等。试验组除常规治疗、护理措施外，留置胃管时间20 d，对照组为留置胃管10 d，并按常规给予治疗及护理。

观察指标：观察术后咽瘘发生情况，包括气切伤口换药处唾液或食物是否向皮肤外溢出。

统计学分析：采用SPSS 13.0软件包进行统计学描述及分析。对两组患者发生唾液或食物向皮肤外溢出的情况采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

试验组发生唾液或食物向皮肤外溢出例数明显低于对照组，差异具有统计学意义(P=0.003)，见表1。

讨论

喉癌切除术后，如不注意保护，则咽喉瘘口部易感染、裂开，导致唾液累积在皮下组织，使溃烂延伸至皮肤外，唾液外溢，临床上称这种术后并发症为咽瘘[4]。诸多研究表明咽瘘发生与肿瘤分期、手术时间、术中引流方式、术中是否切开气管、术后营养状况有无感染及口腔护理方法等因素有关[5]。本文研究了留置胃管时间长短对于咽瘘发生的关系。证明留置胃管时间20 d者相对于留置10 d者，能有效预防咽瘘的发生(P＜0.05)。诸多研究表明，患者全身营养状况与切口的愈合相关，营养状况差者咽瘘发生率高。国外研究结果显示[6]，喉切除术后1周血红蛋白低于12.5 g者74％产生咽瘘，说明术后血浆蛋白及血红蛋白低者易发生咽瘘，进一步说明营养状况与咽瘘形成的相关性。术后进食时间不宜过早，鼻饲管放置时间最好为10～15 d[7]。一般认为切除术后15 d鼻饲饮食，之后根据病情给予流质或半流质的经口进食。为促进伤口愈合，鼓励患者多进高蛋白、高热量、高维生素的食物，多食蔬菜、水果、豆类等，增加营养。

术后病情观察：喉癌手术将严重损伤患者的呼吸系统，可导致肺不张、肺感染，引起肺通气和换气功能障碍。因此，术后持续心电监护，严密观察呼吸频率、节律和血氧饱和度并记录，直至病情稳定。严密观察气管内分泌物的量、性质，指导患者有效咳嗽、排痰方法，并鼓励患者做深呼吸，保持气道通畅。麻醉和手术对循环系统的抑制可延续至术后一段时间，因此，术后应密切观察心率、心律和血压的变化，防止并发症的发生。

切口观察和护理：严密观察气管切口处有无渗血，每天用0.5％的碘伏无菌换药2次，及时更换敷料，保持切口敷料的清洁、干燥。尤其是全喉切除患者，密切观察患者切口有无疼痛红肿，分泌物的性质，适时取分泌物做细菌培养，选择敏感的抗生素，防止因切口感染造成咽瘘。

气管切开护理：有研究表明，术前实施气管切开者，若切口处发生需氧革兰阴性杆菌感染，将增加术后咽瘘发生率[8]。因此，做好气管切开护理也是预防咽瘘发生的一个有效措施。保持室内温度在22℃，湿度在60％～70％。严格执行无菌操作换药，掌握正确的吸痰方法，及时、有效吸痰，保持气管通畅。在气管口覆在盖湿纱布。持续气道湿化：以灭菌注射用水+α-糜蛋白酶1支作为湿化液，连接精密输液器，将针头剪掉，剪成斜面，排尽空气后，将软管插入气管，切开内套管3～4 cm，并用胶布固定，采用输液泵设置滴速在5～10 mL/h，之后根据患者痰液黏稠度调节滴速，24 h滴注量应＜250 mL。湿化过度，可致分泌物稀薄，需不断吸引，甚至引起人为肺水肿；湿化不足，可致分泌物黏稠，容易形成痰痂[9]，严重者可阻塞气管插管而造成窒息，抢救不及时甚至死亡。持续气管内滴药，可减少气道黏膜受损机会，降低呼吸道内细菌繁殖、生长的机会，从而减少肺部感染的发生[10]。

心理护理：术前即与患者建立良好的信赖关系，说明手术的必要性、手术前后的注意事项及术后恢复期知识及技能：如发音训练、吞咽训练，指导有效咳嗽等。向患者讲述治疗成功的病例，以消除患者及其家属的紧张、焦虑情绪，树立患者的治疗信心，从而提高患者及家属的配合度。国外一项在综合医院进行的焦虑抑郁量表(HAD)调查研究发现，喉癌术后约1/3的患者焦虑和抑郁得分增长[11]。因此，护理人员应细心、正确、引导，与患者家属做好沟通，取得家属的配合，让患者的亲人守护在身旁，及时给予安慰，以表达自己的需求。帮助患者建立自信心，建立良好的护患关系，使患者能够主动配合治疗。

术后恢复：①吞咽训练：一般在术后第14 d左右开始吞咽训练，应引导患者循序渐进地进行训练，并准备好吸引装置及其他急救器材。患者取坐位，头前倾，用手指轻按颈前区，以减少呛咳，然后练习吞咽时的屏气动作，反复训练；将食物调成较厚的糊状，如藕粉、蒸蛋、浸湿的馒头或蛋糕，因糊状食物不易呛入气管。忌干硬、大块食物，进食宜慢，待吞咽减少时，逐步改为半流质，大部分食物能从口中进食时，可考虑拔管。②发音训练：经喉重建手术的患者待伤口逐渐愈合后，指导患者进行发声训练，先用手指堵住气管套管口，先发简单音，重叠音，逐步练短句，同时，不断纠正发音漏气现象，反复练习，提高发音清晰度，坚持发音训练，增强其恢复语言功能的信心。

表1 两组发生唾液或食物向皮肤外溢出例数比较

总之，留置鼻饲管能够使得食物对手术创口的刺激减少，故留置时间长有助于手术切口的愈合，与降低咽瘘发生率有一定联系。同时，在术前术后应积极调整患者的心理状态；改善患者营养状态，以促进组织愈合；加强对气管切开的护理，及时处理切口愈合不良及感染等措施都能降低咽瘘的发生率。

[1] 田文栋,曾字渊,陈福进,等.喉咽鳞癌不同治疗方案对喉功能保留及预后的影响[J].中华肿瘤防治杂志,2007,14(1)：58.

[2] 黄选兆.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社,2007：12.

[3] 戴朴,杨仕明,张延平,等.喉切除术后咽瘘的预防和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科, 2004,11(4)：205.

[4] 彭莉.喉癌术后肠内营养支持的临床观察[J].激光杂志,2011,32：93-95.

[5] 王丹.喉癌术后发生咽瘘的相关因素分析[J].中国肿瘤临床与康复,2015,22(2)：155.

[6] Galli J,De-Corso E,Volante M,et al. Postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula： incidence,predisposing factors,and therapy [J].OtolaryngolHead Neck Surg,2005,133(7)： 689.

[7] 宋文,季文樾.全喉切除术后并发咽瘘原因分析[J].中国误诊学杂志,2002,2(4)：580.

[8]张小兰,黄雪英,潘俊慧.机械通气患者湿化治疗研究进展[J].护理实践与研究,2010,7 (7)：95.

[9] Paydarfar JA,Birkmeyer NJ.Complications in head and neck surgery：a meta-analysis of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistula [J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2006, 132(8)：67.

[10] 廖柏兰.呼吸机辅助呼吸采用微量汞持续气道湿化效果观摩[J].护理学杂志,2009,24 (20)：18.

[11]Braz DS,Ribas MM,Dedivitis RA,et al. Quality of life and depression in patien ts undergoing total and partial laryngectomy[J]. Clinics(Sao paulo),2005,6(2)：135.

Study on the factors related to the postoperative pharyngeal fistu la in patientsw ith laryngeal cancer

Yan Shaoguan
DepartmentofOtolaryngology Head and Neck Surgery,the FirstHospitalAffiliated to Xiamen University,361003

Objective：To investigate the key points to reduce the incidence of postoperative pharyngeal leakage in patientswith laryngeal cancer,and the clinical nursing on those patients.Methods：68 patientswith laryngeal carcinomawere selected,they were divided into two groups according to the length ofgastric tuber,with 20 days as the experimentalgroup,and 10 days as the control group,then compared pharyngeal fistula of patients in two groups,and strengthen preoperative psychological care and preoperative preparation,observed the vital signs and neck incision drainage closely after surgery,strengthen the care of patients,pay attention to the patient's psychological care,swallowing training,and giving developmentalguidance.Results：The difference in the incidence of pharyngeal fistula was statistically significant between the experimental group and the control group(P＜0.05).Conclusion： Indwelling gastric tube for 20 days has good effect on preventing pharyngeal fistula in patients with laryngeal cancer after operation.

Laryngealcarcinoma；Aftersurgery；Pharyngeal fistula；Related factor

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.81