老年食管癌手术患者术前呼吸道准备与术后肺部并发症分析

王峻峰 袁挺 邵明永 王兆伟 盛琳

老年食管癌手术患者术前呼吸道准备与术后肺部并发症分析

王峻峰 袁挺 邵明永 王兆伟 盛琳

近年来老年食管癌发病率增加［1］，食管癌开胸手术对老年患者呼吸功能有明显影响，如何降低术后肺部的并发症，减少住院时间，降低医疗费用，值得临床探讨。2011年1月至2013年1月，我们对26例＞60岁老年食管癌患者，术前给予＞3 d的强化呼吸道准备，28例老年患者给予常规术前准备，分析2组术后肺部并发症的发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我科行食管癌开胸手术的老年患者54例，其中男34例，女20例，年龄62～83岁，平均（72.4±7.6）岁。均在我院手术并经术后病理检查证实。所有患者戒烟，保持口腔卫生，术前血气分析正常，心功能Ⅰ级，生活能自理，无开胸及其他呼吸道手术史。按随机数字表法将患者随机分组，强化准备组26例，常规准备组28例，2组患者为同一组手术人员手术，术中注意缺氧、低血压以及肺保护，术后均采用静脉自控镇痛及早期肠内营养［2］，2组患者在性别、年龄、病理分期、肿瘤部位、手术方式、手术时间等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。1.2 方法 常规准备组给予胸外科常规术前准备及指导。强化准备组给予＞3 d的有护理人员陪伴并指导的术前肺功能锻炼及呼吸道准备，包括：（1）雾化吸入。用生理盐水10 ml＋盐酸氨溴索15 mg＋庆大霉素8万U配成雾化液置于简易喷雾器中，进行高流量氧气雾化，2次／d；（2）呼吸及肺功能训练：患者取半卧位或平卧位，与2次／d的雾化吸入同时进行，双手置于腹部，做最大限度的吸气和呼气，呼吸频率以患者舒适为最佳；雾化吸入结束后再做登楼运动，锻炼患者的肺功能，运动量根据患者的心肺功能指标及其实际运动能力而定，患者自觉气促、心率增快为止，每天200～300级台阶；（3）咳嗽排痰训练：雾化吸入结束后进行，取半卧位，由护士指导，患者用一手护住准备手术一侧的胸廓，另一手置于腹部，深吸气后用力咳嗽，引起胸廓震动为咳嗽有效，每次有效咳嗽练习≥10次，2次／d。

表1 2组患者临床资料的比较（n）

1.3 观察指标 （1）术后肺部感染情况，于手术后第4天、第8天做痰培养，以痰菌阳性为感染。（2）术后呼吸衰竭发生情况，血氧饱和度及血气分析监测，判断有无呼吸衰竭。（3）观察术后痰液阻塞引起肺不张的情况，患者无力咳出痰液，咳痰反射减弱或消失，可闻及痰鸣音，需吸痰管吸痰或纤支镜下吸痰。注：每例患者出现1种或≥2种并发症仍记为1例。

1.4 统计学处理 本组数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，计量资料采用¯x±s表示，2组间计量资料进行t检验，计数资料比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

强化准备组中出现肺部感染2例，肺不张1例，无病例出现呼吸衰竭。常规准备组中出现肺部感染7例，痰栓5例，呼吸衰竭1例，强化准备组中并发症发生率明显低于常规准备组（P＜0.05）。

3 讨论

随着人口老龄化的进展，医疗水平的进步及治疗观念的改变，大多数老年食管癌患者积极要求外科治疗。食管癌中晚期病例较多，由于老年患者各重要脏器代偿能力下降，手术后创伤疼痛、胸带包扎等因素，使肺功能进一步受限。肺部并发症是老年食管癌术后最常见的并发症，是影响患者顺利恢复的原因，多发生于术后1周内，表现为发热、咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等，据文献报道老年食管癌患者手术后肺部并发症，如肺部感染、肺不张、肺水肿等，其发生率为20%～50%，病死率为10%～40%［3］。本研究强化准备组中肺部的并发症发生率为11.5%，而常规准备组中肺部并发症发生率高达46.4%（P＜0.05）。常规准备组中出现1例呼吸衰竭，为经右胸手术患者，可能与患者病情较晚、手术创伤较大、手术麻醉时间过长、术中操作对肺组织的损伤等导致术后气道分泌物增多，术后咳痰无力，呼吸道阻塞有关。

3.1 老年人的生理特点 老年患者肺和血管壁的结构改变导致呼吸道微环境改变，氧气利用系数降低，肺动脉血氧分压下降，老年人呼吸道黏膜萎缩，纤毛功能和保护性咳嗽反射敏感性降低，因此气道分泌物不易及时排出，容易发生慢性气管炎［4］。另老年人肺容量减少，最大通气量从30岁起随年龄增加呈线性下降，平均每年减少0.05%［5］，伴有肺功能低下的老年患者，易发生缺氧及二氧化碳聚集，导致术后并发症发生率升高。

3.2 术前有效呼吸道准备及意义 术前有效的呼吸道准备能改善呼吸道微环境，增强黏膜纤毛功能，提高肺活量及最大通气量，对减少术后呼吸系统的并发症起决定性作用。

3.2.1 雾化吸入：在术前呼吸道准备中湿润呼吸道黏膜，抗感染、稀释痰液，解除患者支气管痉挛，可以起防御、分泌、代谢等调节作用。开胸前我们使用氧气雾化吸入法，保证了雾化吸入过程中氧气的充足供用，达到湿化呼吸道的疗效，此方法柔和持久，刺激性较小，患者容易接受［6］。有研究显示采用氧气雾化吸入可有效提高患者的血氧饱和度，减少开胸术后肺部及呼吸道并发症的发生［7］。另有报道老年开胸手术患者于术前给予雾化吸入，能显著改善患者肺功能［8］。我们雾化吸入液中常用盐酸氨溴索及庆大霉素，盐酸氨溴索作用于呼吸道分泌细胞，能调节浆液与黏液腺的分泌，使浆液腺分泌增多，痰液被稀释；还能加强纤毛摆动，增加黏液的清除能力，促进痰液排出［9］。有关研究显示盐酸氨溴索雾化吸入组患者术后咳嗽、咳痰性质，咳痰容易及肺部啰音的消失时间明显优于传统雾化吸入组［10］。庆大霉素对多种革兰阴性杆菌有良好的抗菌作用，通过雾化吸入，能减轻咽喉部红肿、疼痛症状，也能较好地预防和控制支气管肺部感染。

3.2.2 呼吸及肺功能训练：雾化吸入同时进行深呼吸的训练，能扩大胸廓容积，降低胸腔内压，锻炼呼吸肌，维持足够的通气。患者的吸气及呼气能力提高，肺活量及最大通气量提高能减少气道分泌物［11］。登楼运动不仅利于患者的呼吸能力的提高，还能增加心脏的射血及心肌的舒缩能力，增加心排出量，使肺泡的血液灌注量增加、流速增快。深呼吸运动、登楼运动练习后，肺部血液循环随呼吸而及时舒缩调节，可见动脉血氧分压、氧饱和度改善，尤其是动脉血氧饱和度明显提高，说明术前呼吸道准备可以改善患者通气功能和增加肺部血液氧合效果。综合运用深呼吸运动训练和登楼练习，能增加呼吸功能储备，提高患者通气能力，最大程度地减少死腔样通气、功能性分流等因素，有利于术后良好的呼吸道状态［12］。

3.2.3 咳嗽及排痰训练：可以锻炼呼吸肌，维持足够的通气，增加呼吸功能储备。本资料中强化准备组中病例具有更佳的呼吸功能储备，利于患者顺利康复。本组资料表明，经过强化有效的术前呼吸道准备，老年人开胸术后出现肺部感染、肺不张及呼吸衰竭的患者较常规准备组明显减少（P＜0.05），强化的术前呼吸道准备可以有效减少老年开胸患者术后并发症的发生。因此在术前有计划、有针对性地采取呼吸道准备措施，可提高老年食管癌开胸手术患者术前肺功能的储备，增强对手术的耐受力，从而提高手术效果［13］，缩短住院时间，降低医疗成本，促进老年患者早日康复，值得推广和应用。

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215007江苏省苏州市，中国人民解放军第一〇〇医院胸外科