心血管疾病患者应正确对待β受体阻滞剂

廖志云

54岁的赵师傅患高血压3年，肥胖，腹围93公分，体检时心率86次/分。主要用硝苯地平治疗，血压维持在150/92毫米汞柱左右，一直未能达标，一个月前又诊断出了糖尿病。医院医生认为患者高血压、糖尿病、代谢综合征合并存在，建议联合用药，除降糖药外，硝苯地平应联合β-受体阻滞剂。但厂里医务所的医生担心此药影响糖脂代谢，因而迟疑不定。

我国是高血压大国，高血压的防治备受关注，降压达标是高血压治疗的头等大事。然而在临床实践中，高血压往往并非孤立存在，而常常是与糖尿病和代谢综合征合并存在、相互影响的。高血压不仅是糖尿病的预测因子，也是心血管疾病的重要危险因素。已经证明，有效控制血压可以减少此类患者的并发症和相关死亡，并减轻糖尿病、肾病的危害。

β受体阻滞剂在国际上多个高血压防治指南中被列为一线治疗药物。研究表明，高血压患者通常伴有交感神经兴奋性升高，为血压正常者的2倍，而β受体阻滞剂可有效抑制交感神经的激活，以降低血压，减轻心脏的负荷，并延缓动脉粥样硬化的进展，降低硬化斑块破裂风险，从而使高血压患者受益。同时，心率控制是医学界公认的心血管疾病治疗的重要环节，而多数高血压患者基础心率明显增快，这与心血管病死亡率密切相关。β受体阻滞剂是控制心率的主要药物，对有效控制高血压患者清晨心血管事件有确切效果，并广泛用于高血压合并心力衰竭、冠心病、糖尿病、心肌梗死患者的治疗。

为什么β受体阻滞剂的应用严重受阻

然而，在实际临床工作中，作为心血管疾病二级预防重要药物的β受体阻滞剂，临床应用是明显不足的。国内近期公布的一项研究表明，其在冠心病患者中的使用率为6.2%，脑卒中患者中则仅为4.1%。2011年10月完成的“中国心率管理及β受体阻滞剂使用调研”进一步证明：β受体阻滞剂的使用率和用量在心绞痛患者中明显不足，且多数医院所设定的目标静息心率偏高，如心绞痛患者为60～65次/分，低于多数指南推荐的55～60次/分。这反映了国内β受体阻滞剂的使用剂量和使用率都是不足的，未能达到药物的预期疗效。造成这种情况的主要原因，就是担心它可能影响糖脂代谢。

不影响糖脂代谢的β受体阻滞剂前景辉煌

实际上，β受体阻滞剂包括了一大类药物，真正具有影响糖脂代谢作用的主要是传统应用的药物，如美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔等，其降压机制主要是提高α1肾上腺素能受体活性，诱导血管收缩，从而减少血流和心输出量，影响血糖摄取，并抑制胰岛β细胞的分泌和降低胰岛素敏感性，从而增加了糖尿病发生风险。相反，另一类具有血管扩张作用的β受体阻滞剂如奈必洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等，则同时具有阻断α1肾上腺素能受体和扩张血管、抗炎功能，并抑制氧化应激，促进外周组织摄取葡萄糖，从而改善糖脂代谢。

近10年来，欧洲已公布的有关高血压合并糖尿病、代谢综合征患者β受体阻滞剂的应用指南中也存在观点不一致的现象，其原因是研究结论多采用了传统的β受体阻滞剂所致。由此造成对此类药物的认知扑朔迷离。而近期相关研究采用了具有血管扩张作用的β受体阻滞剂，并不断获得了新的证据。如一项对2 838例患者使用奈必洛尔的结果显示，患者空腹血糖、糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯均显著降低，而高密度脂蛋白则升高。另有对照研究证明，接受美托洛尔治疗者，其糖化血红蛋白明显增高；而卡维地洛则可提高胰岛素敏感性并降低血脂水平。还有研究发现，美托洛尔可使患者体重增加，卡维地洛则无此作用。欧洲高血压学会指出，与传统β受体阻滞剂相比，有血管扩张作用的β受体阻滞剂对胰岛素敏感性、脂代谢、体重均无明显影响，不会引发糖尿病。美国内分泌学会也指出，卡维地洛和奈必洛尔可以促进血管舒张和增加胰岛素敏感性，推荐在糖尿病患者中使用。endprint