护理不良事件分级分类的管理分析及对策

张珍香

（莆田市涵江医院护理部，福建 莆田 351111）

护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件[1-2]。对于不良事件发生以后，及时主动上报并评估事件所造成的后果及伤害程度，2013年1月开始在原来不良事件分类上报的基础上重新制定了分级、分类及无惩罚报告的制度。并组织全院护士长和护理骨干进行相关知识的同质化培训，取得良好的效果。介绍如下。

1 资料与方法

1.1 资料：某二级甲等综合性医院，编制床位550张，开放床位550张，年门诊量500952例次，收治患者25554人次。

1.2 方法：回顾分析我院2013年1月至2014年12月各科室共上报护理不良事件205例。对205例护理不良事件进行归纳总结，内容包括护理不良事件的种类、分级、原因分析、防范措施。

1.2.1 分类方法：以福建省护理质量敏感指标的管理规范为依据，将护理不良事件分为以下几类：①非计划性拔管：管路非医疗行为的意外滑脱或者拔除。同一个患者多次拔管应分别上报，管路包括：动脉导管、中心静脉导管、PICC导管、气管导管、T管、胸腔引流管、脑室引流管、导尿管、胃管以及各种造瘘管和引流管等。②用药错误：包括所有给药途径如外用、口服、吸入和注射等，涉及给药的所有环节如药名、剂量、剂型、时间等错误、漏执行、液体渗漏等。③跌倒/坠床：患者在住院期间发生跌倒/坠床的病例数（如果是同一患者多次发生，需统计该患者的实际案例数）。④压疮：患者在住院期间新发生院内压疮的病例数（患者住院期间发生的压疮，若转科或多次发生压疮均按1例计算；若院外已带入压疮，但在住院期间再发生新的压疮也按1例计算）。⑤烫伤：患者在住院期间发生的烫伤。⑥其他：自杀或走失、标本错误、书写和电脑录入错误。

1.2.2 分级标准：根据香港特别行政区医事管理局《护理不良事件管理办法》中不良事件分级标准[2-4]，将护理不良事件分为0～6级，具体内容如下：0 级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。

2 结 果

2.1 不良事件致患者伤害程度构成比，见表1。

表1 护理不良事件伤害程度构成比

2.2 不良事件发生的类别比如下：用药错误77例（37.6%）；非计划性拔管70例（34.1%）；跌倒/坠床28例（13.8%）；压疮5例（2.4%）；烫伤2例（0.9%）；其他23（11.2%）。

3 讨 论

3.1 结果显示

3.1.1 从分级的情况看：Ⅰ级和Ⅱ级不良事件在护理不良事件中发生的概率最高，占总发生率的84.3%。Ⅲ级和Ⅳ级的发生率虽低，但由于给患者造成的伤害比较严重，易引发护理投诉甚至发生医疗纠纷，各级各类的护理人员也应引起重视。

3.1.2 从分类的情况看：用药错误、非计划性拔管、跌倒/坠床是护理不良事件中发生频率较高的，在平时的工作中要评估到位，加强沟通（包括护患沟通、医患沟通等），落实三查七对、医嘱执行制度等。3.2 原因分析

3.2.1 护理不良事件的根本原因是系统原因。通过对不良事件的分析发现，绝大多数原因不是孤立存在的，在事件发生的多个环节中，差错是众多环节中某一种或几种发生改变所致。既有系统因素，也有个人原因。实际上个人仅仅是一系列环节中最后一道关口[5]。

3.2.2 发生Ⅰ级和Ⅱ级护理不良事件的频率最高。引起此类不良事件的主要原因是评估不足，沟通不良，违反操作常规，查对不严，知识欠缺等，可通过鱼骨图和流程图等管理工具分析方法找到要因。

3.2.3 发生Ⅲ级及Ⅲ级以上护理不良事件多为个案。引起此类不良事件的主要原因是系统不完善、流程不合理、监管不到位等，可采用根本原因分析法（RCA) 或品管圈（QCC）进行深度分析和专项改善。

4 应对措施

4.1 重视事前监管，减少护理风险：成立护理安全管理小组，完善护理不良事件上报和无惩罚主动报告制度，制定护理不良事件防范预案及处理流程，设计护理不良事件报告单及其他报告表，针对报告管理系统的相关内容进行全院深度培训，提升护理人员评估、识别、处置护理不良事件的能力及主动上报护理不良事件的意识。

4.2 加强事后监管，防范类似事件再次发生：凡发生Ⅲ级及Ⅲ级以上不良事件的科室，应立即报告科主任、护理部、医务科，并在一周内召开根本原因分析会，会议由护理部主任或副主任主持，必要时邀请分管副院长、医务科、相关职能部门负责人及科主任参加，还原并记录事件演变过程，找出重点进行整改。

4.3 加强培训，始于教育终于教育：护理部每季度召开安全管理小组成员会议，通报Ⅱ级及Ⅱ级以上护理不良事件的发生情况、主要原因、整改措施、监控重点；在院内《护理简讯》以无记名的方式发布护理不良事件的发生情况，分享经验吸取教训，并作为科室的业务学习内容之一。每年召开全院护士大会1～2次，分析行业现状，医院日常工作情况、分享管理经验、分析存在及潜在的安全问题，提出整改措施及监控重点，作到警钟长鸣，令行禁止。

[1] 李漓,刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理,2007,7(11):54-55.

[2] 杨莘,王祥,邵文利,等.335起护理不良事件分析与对策[J].中华护理杂志,2010,45(2):130-132.

[3] 吴欣娟.医院临床护理质量安全评审指南[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:108.

[4] 付华秀,古秀容,王娅丽,等.708例护理不良事 件分析及法律风险初探[J].当代医学,2010,16(18):123-125.

[5] 韩光曙.医院的安全文化与医疗安全[J] .中华医院管理,2004,20(3):129-131.