张沛霖注重针刺手法与量效的临证思路

施静　张沛霖

关键词：针刺手法；针刺量效；针刺治神；脉诊；经络辨证

中图分类号：R245文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）05-0005-05

张沛霖是全国第一批、第三批、第四批、第五批名老中医专家学术经验继承指导老师，云南省名誉名中医。 张沛霖主任出生于中医针灸世家，其祖父张近初 、父亲张德运曾是20世纪上叶上海有名的“三颗针”，其专著有：《浅论带脉》，《浅论奇经八脉》等。张老自幼随其父学习中医及针灸理论，1947年毕业于上海新中国医学院.张沛霖主任在针灸临床及科研方面有较高的造诣。临床上以针灸治疗帕金森氏病、眩晕、面瘫、面痉、中风等神经系统疾病及内科杂病见长。重视气机理论与针灸临床的结合；重视四诊合参，尤其重视脉诊在疾病诊断、辨证、针刺即刻效应及总体疗效判定中的应用；注重选穴和针刺手法及量效在临床中的应用。

张沛霖教授从医67载，医术精湛，善应用脉诊进行疾病辨证论治，尤其注重针刺手法极其量效在治疗疾病中的作用，屡起沉疴。笔者为张沛霖教授第五批学术继承人，现将张老师在针刺手法及量效在临床中的应用思路介绍如下。

1针刺手法的特色优势及作用机制

张老师认为，针刺手法是中医针灸治疗疾病的重要组成成分，其与针刺的疗效关系重大，大家熟悉的提插、捻转、烧山火、透天凉等等，早在《内经》时期就提出了针刺手法，形成了以得气和补泻为主的学术内容，出现了针刺手法的第一高峰。元明时期是针刺手法的鼎盛时期。建国后迎来了针刺手法的第三个高峰。张老师认为，针灸本身的治疗特点是依靠激发和促进人体自身的康复潜能和自我调节能力，从而实现疾病的良性转归。针灸是通过针刺等各种方法刺激人体的腧穴、经络，达到疏通经络、扶正祛邪、调和阴阳的作用，从而发挥其独特的治疗疾病的功效。

针灸的特色主要体现在：完整独特的经络、腧穴等理论体系；针具如针刺手法、火罐等技术的应用；完整的对运动功能障碍、疼痛性疾病、功能失调性疾病独特的治疗作用。

2针刺手法特点

张老师认为，独特的针刺手法应考虑针刺手法的作用性质、针刺手法的作用时程、针刺手法的作用实质、针刺手法的安全性和局限性。

2.1针刺手法的作用性质张老师认为，影响针刺手法的相关因素非常重要和关键。针刺产生刺激的相关因素包括手法刺激的强度、时间、进针的方向、进针的深度、留针的时间等。这些因素直接影响针刺疗效，在针刺治疗过程中，应该注重相关因素量与效的关系。

2.1.1手法刺激的强度手法作用力的强弱是实现手法刺激强度的关键。张老师认为，得气是经络激发的阈刺激量，足够的刺激度才能激发经络的功能。在得气的情况下，再根据捻转、提插的频率、幅度、角度来决定刺激量的大小。在施术者的手、腕、臂同时用力时，刺激量就大，反之就小。

2.2.2手法刺激的时间张老师认为，针刺必须要有足够的强度，而且还要有最短而又有效的刺激时间。如果刺激时间过短，无论刺激强度多高；或者针刺强度足够，但没有持续一定的时间，这两种情况均不能达到激发经气的作用。所以，在实施手法时，作用力持续的时间直接关系着疗效。

2.2.3两次针刺间隔时间张老师认为，针刺的间隔时间也决定着针刺的疗效。针刺一般应间隔24～48 h。若超过48 h，还未进行第二次针刺，针刺效应将消失，不能达到针刺的量变到质变的飞跃，从而，影响针刺的疗效。

2.2.4进针的方向、进针的深度、留针的时间三个因素也决定着针刺的疗效。张老师认为，在临床的治疗中，应根据病情、病位、患者体质、气候条件等综合考虑，选择针刺的方向、深度。一般留针的最佳时间在30 min左右。

2.2针刺手法的作用时程张老师认为，针刺可以直接刺激经络而发挥立即或瞬间的反射性调节效应。针刺后，可以使机体受到经络系统的沟通和协调。所以，针刺时应注意针刺作用的时程。

2.3针刺手法的作用实质张老师认为，针刺是不能使机体产生新的物质，它主要是通过促进激发机体自身的调节功能，从而使机体从病态向生理状态转归。所以，在针刺治疗过程中，可以根据病情，考虑针药并用，以获得更佳的疗效。

2.4针刺手法的安全性张老师认为，应该正确认识针刺手法的安全性，针灸疗法对许多疾病具有显著疗效，作用确切而副作用极小，可以广泛应用。但是，在靠近胸腹部重大脏器部位，注意手法应用的安全性。

2.5针灸作用的局限性张老师认为：针灸作用的实质决定了针灸作用的局限性。针灸医师必须清楚的认识到，从而更好的指导我们的临床工作。

3针刺手法成功应用的关键

张老师认为，针刺手法成功的关键，还应注重“治神”及手法量学及手法效应的成功应用。

3.1针灸更重“治神”张老师认为，针灸医学注重人体本身的统一性、完整性及天人合一和形神一体。也与“生物—心理—社会”医学模式相合。所以针灸疗法更重“治神”，应将“治神”贯穿于针灸治疗的整个过程中，以更好的发挥针刺的疗效。张老师，在针刺之前，要求医患双方调整好状态，稳定精神，医者精神内守，专心致志，并引导患者精神集中于所刺激之穴位。使医患二者专注，神气相贯通。正如，《灵枢》曰：“……必正其神者，欲瞻病人目制其神，令气易行也”；《灵枢·终始》说：“深居静处，占神往来，闭户塞牖，魂魄不散，专意一神，精气之分，毋闻人声，以收其精，必一其神，令志在针”。《灵枢·针解》：“凡刺者，使本神朝而后入，既刺也，使本神朝而气随。” 张老师，在针刺之后，嘱患者“慎勿大怒，勿大醉歌乐，勿大悲伤”以发挥针刺的远期效应，巩固疗效，善养其神者，方奏全功。

3.2针刺的手法的效应与量学应用张老师认为，针刺的方法与针刺的刺激量直接影响疾病的疗效：选择治疗疾病的最佳疗程，最佳治疗间隔时间、最佳针刺时机、最佳的施术时间、最佳的有效刺激量、最佳的针刺频率对疾病的康复及疗效具有重要意义。张老师认为，针对疾病选择较佳的针刺手法，注重针刺手法的效应也是针刺成功的关键，比如，治疗痛痹，迎随补泻法比平补平泻法更有效。

张老师认为，针刺手法量学概念是指针刺的方法、针刺的刺激量。注重针刺疾病的最佳针刺手法和最佳治疗参数，进而获得其时效和量效关系的规律，从而获得治疗疾病的最佳疗效。同时注重针刺手法量学的四大要素：针刺的作用力方向，大小、施术时间（操作时间最佳为1-3 min）、两次针刺间隔等参数，是针刺成功的关键。

张老师在治疗上充分应用了针刺手法的特殊作用，以及特殊的量效，以特色的量学手法，以及针刺过程中的守神，发挥了针刺治疗疾病的精髓，将针刺效能发挥最大，充分彰显了针刺的治疗优势。

4病案举偶

4.1病案郭启明，男，69岁，汉族，2013年3月20日初诊。患者双侧肢体活动欠利，麻木1年半。现患者感双侧肢体活动欠利、麻木，时感胸闷气短，神疲乏力，纳眠可，小便失禁，大便稍干。舌质暗淡，苔薄白，脉细涩。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史；查：神情，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，无中枢性面舌瘫，左上肢肌力五级，右上肢肌力近端四级减，左下肢肌力四级减，右下肢肌力三级加，右侧肢体肌张力稍高，双侧深浅感觉减退，腹壁反射减弱，提睾腱反射减弱，双膝腱反射亢进，双跟腱反射减弱，右霍夫曼征（+）、双巴氏征（+），脑膜刺激征（—），共济失调征（—）。计算力、记忆力可。辅助检查：2012年5月北京大学医学院MRI示：C2-4，T4-6脊髓异常信号；脑白质脱髓鞘改变。

诊断：中医诊断：痿证（气虚血瘀）；西医诊断：脊髓炎。张主任查看病人，强调中医诊病仍然需要查询体征，找到“证据”，诊病时都采用双侧对比方法，诊病顺序一般先看双侧桡动脉，锁骨下动脉，颞浅动脉，诊寸口脉、耳前脉、跗阳脉。

本例患者脉诊及经络循诊如下：①在脊髓病变节段，沿膀胱经触摸到有空隙的穴位，提示太阳经脉经气不足。②本患者跗阳脉弱细，很难触摸，提示阳明经脉经气不足。 ③本患者耳前动脉（颞浅动脉）细沉，考虑少阳经脉经气不足。④本患者寸口脉脉气基本正常。⑤患者小便失禁，考虑少阴经脉为病。

故本患者，张老师经络辨证：①辨位归经：督脉、太阳经、阳明经病变；②辨候归经：太阳、少阴为病。③辨经虚实：虚阳明、太阳经脉。

对此脊髓病变患者张主任强调，本例患者在诊病时首先考虑阳明经、太阳经、再考虑足内踝的阴蹻脉、冲脉的脉气及经络的虚实，并需要思考这些经脉与督脉的关系；其次，寻找这些经脉的阳性表现；再次，经络诊断明确以后，当注意针刺的守神、针刺的手法选择（补泻）、针刺的量效（针刺的作用力方向、深度，针刺刺激量大小、施术刺激的时间、两次针刺间隔）。

治疗：治则治法：振奋太阳、阳明经阳气、舒经通络：育阴培阳，调整阴阳；取穴治疗如下：膀胱经空隙穴位：在用手能感觉到穴位上针刺把膀胱经气引过去，增大膀胱经经气，疏通膀胱经经气。扶阳明经气：阳明脉不够大时，取解溪、神庭、头维等少阳、太阳、阳明经气、督脉经穴，在头部的交会穴，以通调阳经经气，总督一身阳气，达到阳动身动，改善患者的肢体活动不利。通过取通天、络却、百会，此三穴为督脉与太阳相交处，以醒脑通督脉，提升阳气，以醒脑通督脉，提升阳气；针刺用“飞法”，浅刺，强调不能把穴位扎穿。注意针刺的刺激量及刺激时间。制水培土：取肾经上的大钟、太溪、水泉、冲脉应用泻法，以制水培土，能把阳明经的脉气拉大，补足阳明经气。患者太阴不足：一般用阴交穴补阴，少阴与任脉、冲脉之会，，头右阳明部触摸到的凹陷、用天冲穴扩血管，足太阳少阳之会，改善颞浅动脉弱。

讨论：张老师对本例患者的经络辨证思路如下。

十二经脉流注关系：膀胱经脉气血流注到足少阴经脉，膀胱经到头部与督脉经相合，肾经经脉在命门与督脉相合，故三者脉气相互影响，本病考虑应用膀胱经经气补督脉；减少肾经脉气，增强膀胱经脉气，则膀胱经及督脉经气将增大。根据五行的相生相克关系：按照相克规律，应该阳明经脉克制肾经经脉，本例患者为肾经脉气强大与阳明经气，出现相侮，则出现阳明经病，故治疗上抑制水培土，应该考虑减少少阴脉气使阳明经脉经气变大。取肾经上的大钟、太溪、水泉、冲脉应用泻法，经脉的表里经相传变：膀胱经病变影响到肾经，有小便失禁等症状，故应该取肾经穴位，将肾经经气补足。调整肾的功能。

4.2病例刘家义，男，75岁，汉族，2013年07月初诊。病案号：1312977。住址：云南省泸西县镇石龙村44号。患者主诉左侧肢体活动欠利，言语不清1月余。现患者：左侧肢体活动欠利，言语不清，左上肢麻木无力，意识清楚，时感头晕乏力，纳眠可，二便调，舌质红，苔白腻，脉弦滑。既往史：高血压病病史六年，最高血压180/100 mmHg。有哮喘病史。否认糖尿病、冠心病史；否认外伤，中毒史，否认不良接触史及职业病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详。 否认输血史。磺胺药物过敏史。体检：神清，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，轻度中枢性面舌瘫，左侧偏身触痛觉稍迟，左上肢肌力0-1级，下肢肌力二级，肌张力减退，右侧腹壁反射减弱，右霍夫曼征（-）、左巴氏征（+），脑膜刺激征（—）。计算力、记忆力可。辅助检查：2013年06月15日头颅CT示：1.右侧基底节区脑出血2.右侧侧脑室旁小片状出血。

诊断：中医诊断：中风（风痰阻络）；西医诊断：1.脑出血术后恢复期2.高血压3级，极高危组3.哮喘

本例患者脉诊及经络循诊如下：（1）右头侧部有肿块，有压痛（左外踝前方肿胀引起）。左锁骨上窝肿胀，左掌间肌萎缩，左手温度偏高，左胫骨前肌萎缩，左外踝前方肿胀，（2）左冲阳脉大于右侧。右冲阳脉难触及。（3）患者感头晕乏力。

故本患者，张老师经络辨证：1.辨位归经：病变主要是阳明经气衰退、堵塞。少阳经气旺盛、太阴经旺盛。2.辨候归经：阳明经、太阴经病变3.辨经虚实：阳明虚证。少阳实证。

治疗：治则治法：实则泻之，虚则补之，泻太阴经、少阳经气，补阳明经气。

治疗方法：去除少阳经压力，则阳明经气恢复；泻太阴经气，泻阴补阳，则阳明经气可恢复。

讨论：张老师对本例患者的经络辨证思路如下：十二经脉流注关系：阳明经气流注太阴经，故育太阴经气则阳明经气恢复；故取公孙，泻法，公孙，阳明别络，则阳明太阳同治，八脉交会穴通冲脉，冲脉，“十二经之海”，可调节十二经经气，则可扶阳明经气。

根据五行的相生相克关系：按照相克规律，应该少阳经脉克制阳明经脉，本例患者为少阳经脉气强大，与阳明经气，出现相侮，则出现阳明经病，故治疗上应该考虑减少少阳脉气使阳明经脉经气变大。故取少阳经悬钟穴应用泻法，悬钟穴八会穴之髓会，治疗髓海不足之疾患，同时，去除少阳的压力，则阳明经气恢复，经脉传变。他经传变：太阳-少阳-阳明-太阴-厥阴-少阴，本患者考虑少阳经实证传阳明经，故泻少阳经气，悬钟穴去除少阳的压力。

经脉的表里经相传变：太阴与阳明为表里经，太阴太强，必影响阳明的经气，故，故有头晕乏力等症状，故取络穴公孙穴；表里同治。根据病变部位治疗；昆仑（左）、跗阳（左）起通阳的作用，扶阳明经气，治疗左胫骨前肌萎缩，左外踝前方肿胀。太冲穴，表面通阳，实则通阴，外关起调阳育阴的作用，治疗后，冲阳脉通畅，右头侧部肿块渐消失。