病毒性心肌炎的心电图表现

左萍 杨晓云

•心电图教学查房•

病毒性心肌炎的心电图表现

左萍 杨晓云

住院医师

今天查房的患者男，47岁。因“发热5 d伴呕吐腹泻3 d”就诊。门诊拟诊为“急性胃肠炎”，治疗5 d效果不佳，以“呕吐原因待查”收住消化内科。既往体健，病史无特殊。入院时体格检查：体温37.5℃，脉搏119 次/min，呼吸20 次/min，血压112/73 mmHg。神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音低钝，律不齐，中腹有轻压痛，全腹无反跳痛。初步诊断：呕吐原因待查：急性胃肠炎？入院后行12导联常规心电图示宽QRS波心动过速（图1）：未见明显窦性P波，心室率134 次/min，QRS波宽度160 ms，电轴极度右偏，aVR呈单向R波，V1导联为类右束支阻滞图形，V5，V6呈rS型。根据Brugada 4步法或是aVR单导联四步法，心电图初步诊断：宽QRS波心动过速：室性心动过速可能性大。因心电图提示心脏问题严重，入院后急查了心肌酶谱：心肌肌钙蛋白15.046 ng/ml，肌红蛋白212.9 ng/ml，肌酸激酶MB型同工酶30.6 ng/ml，心脏彩超示：EF 35%，少量心包积液。追问患者病史，患者自述5 d前淋雨后出现鼻塞流涕等感冒症状，近3 d感活动后气促。结合上述临床表现及辅助检查结果，考虑诊断：重症病毒性心肌炎，由消化内科转入心内科。在心内科治疗期间复查心电图（图2），仍提示宽QRS波心动过速，图形与之前相同，在短RR间期之间出现一个长RR间期。患者虽进行了积极抢救与治疗，因病情太重，于入院后第五天因抢救无效，宣告临床死亡。我的疑问是：①宽QRS波心动过速是室速吗？②第二份心电图出现的长RR间期如何解释？③患者的心电图表现与临床如何联系？

主治医师

住院医师给我们提供了一个非常有意思的病例。重症病毒性心肌炎是临床的急危重症之一，及时诊断、及时治疗对患者病情的转归至关重要。对于这样一例重症心肌炎的患者，宽QRS波心动过速的准确诊断对临床诊断及治疗有重要的提示作用。而宽QRS波心动过速又是心电图诊断的难点，到底是室速还是室上速伴室内差异性传导，直接关系到临床治疗方法的不同。

图1 例1患者入院时心电图

图2 心内科复查心电图

1 宽QRS波心动过速常用的快速诊断方法

目前有关宽QRS波心动过速常用的快速诊断方法有Brugada 4步法及aVR单导联4步法，其诊断宽QRS波心动过速的敏感性和特异性均在90%以上，具体的判断流程图如下：

图3 Brugada四步法诊断宽QRS波心动过速流程图

1.1 Brugada 4步法（图3） 正如住院医师所述，本例患者第1份心电图QRS波宽度160 ms，电轴极度右偏，aVR呈单向R波，V1导联为类右束支阻滞图形，V5，V6呈rS型。无论是按Brugada 4步法还是aVR单导联4步法来分析，均符合室性心动过速的诊断。但是第2份心电图给了我们更多的诊断提示：在短RR间期之间出现了1个长RR间期，通过对比观察我们发现长RR间期的第2个QRS波前出现了1个疑似P波的波形（图5），此P波在I，II，aVF，V4～V6直立，在aVR导联倒置，符合窦性P波的特征。进一步将长RR间期的第1个QRS波后的T波与其他心动周期的T波做对比分析，不难发现其实在每1个QRS波前均有一个P波，只不过在第1份心电图中我们误将P波当成了T波。在找到了P波后，P波和QRS波的关系就很容易确定了。经测量，PR间期固定，说明心房与心室存在下传关系，那么宽QRS波的出现就应该用室内阻滞来解释。再来看看长RR间期是如何形成的，经测量长PP间期是短PP间期的2倍，说明此时发生了1次二度窦房阻滞，有1次的窦性激动未传至心房（图6）。通过前面的测量与分析，我们得出这份宽QRS波心动过速的心电图诊断：①窦性心动过速；②二度窦房阻滞；③不定型室内阻滞。

图4 aVR单导联四步法诊断宽QRS波心动过速流程图

图5 心动过速中宽QRS波脱落

结合这个病例，我们来复习一下病毒性心肌炎的病理生理学基础及相关的心电图表现。由于病毒感染机体，引起心肌细胞弥漫性炎症浸润，心肌细胞发生变性，溶解和坏死，心脏特殊传导系统亦可受累。其对应的心电图改变包括：快速性心律失常，传导阻滞，QRS波群低电压和异常Q波，ST-T改变及QT间期的延长。

2 病毒性心肌炎的心电图表现

2.1 快速性心律失常 窦性心动过速最为常见，占30%。室性期前收缩及房性期前收缩亦为常见。少数患者还可出现心房颤动及室上性心动过速。病情严重者可并发多源性室早，甚至快速性室性心动过速引起血流动力学改变，危及生命。

2.2 传导阻滞 病毒性心肌炎患者的心脏特殊传导系统如受累，可引起各种类型的阻滞。包括窦房阻滞，窦性停搏，一度、二度及三度房室阻滞，室内阻滞（左、右束支阻滞，不定型室内阻滞）。本例患者即有窦房阻滞及不定型室内阻滞的表现。

2.3 QRS波群低电压及异常Q波 重症心肌炎心肌损害严重，除极向量减低，QRS波群出现低电压。部分患者心肌发生顿抑，心电图酷似心肌梗死的表现，故易误诊为急性心肌梗死。重症心肌炎与急性心肌梗死不同在于，前者病情恢复后异常Q波消失，而后者因坏死心肌不可再生，故病理性Q波长期存在。

2.4 ST-T改变 70%患者可出现ST-T改变，包括损伤型ST段弓背上抬，缺血型ST段压低，以及T波低平，双向及倒置。其中损伤型ST段多提示为急性重症患者，易误诊为急性心肌梗死。

2.5 QT间期的延长 病毒性心肌炎的心电图表现多种多样，无显著的特异性，尤其是部分重症心肌炎患者，心电图表现与急性心肌梗死极为相似，这也给临床诊断带来了困难。对于病毒性心肌炎患者而言，心电图能给临床医生带来哪些有用的临床提示？我们心电图工作者在日常的临床工作中应该注意哪些方面，才能对疑难心电图尤其是宽QRS波心动过速做出较为准确的诊断？请主任医师给我们给予指导！

图6 宽QRS波心动过速伴二度窦房阻滞

主任医师

宽QRS波心动过速一直是常规心电图诊断的难点。住院医师提供的这个病例非常具有代表性。主治医师对这份病例的分析非常清晰，诊断也相当明确。对于这样一份宽QRS波心动过速的心电图，如果我们仅仅依靠经验诊断，比如Brugada 4步法或者是aVR单导联4步法，是很容易做出室速这样的误判的。这份酷似室速的心电图因为P波的显露使正确诊断得以明确，再一次说明P波虽小，价值很大。对于宽QRS波心动过速的诊断，应用四步法的正确率虽达90%以上，但是仍会存在一定的误判率。房室分离，窦性夺获以及室性融合波仍然是诊断室速的金标准。一份疑难的心律失常心电图，难就难在判断心房与心室的传导关系，P波的识别就显得尤为重要。因此，心电图诊断医师必须通过大量判读复杂的心律失常图谱，边读图边总结，注意波形之间的前后对比，夯实心律失常的理论基础，不断提高识别P波的能力，才能对复杂心律失常作出相对准确的诊断。

心电图诊断医师除了具备扎实的读图能力外，还需具备一定的临床知识，这对于图形的正确诊断也是大有帮助的。临床疾病与心电图之间存在因果关系，临床疾病是因，心电图是果。临床疾病引起心脏电活动的改变，导致心电图发生一系列的变化。也就是说，心电图的波形改变是以临床疾病为基础的。当对一份心电图的图形作出分析判断后，一定要与临床病史结合起来，看看临床病史是否支持心电图的诊断，能否找出引起心电图改变的临床病因。只有将心电图与临床紧密地结合起来，才能对心电图作出更能符合临床真实情况的诊断，而不是以图论图。另外，心电图诊断医师虽不是临床医师，不能直接根据心电图做出临床诊断，但是如果掌握了不同心电图改变可能的临床病因，通过专业知识对心电图做出正确判断后，能够根据心电图改变以及病人病史，给临床医师提供可能的临床病因及诊断方向，为疾病的早期诊断及治疗提供依据，那么这样的心电图报告对临床医师而言是有极高的参考价值的，也只有这样，才能真正提高心电图诊断医师的价值。

最后谈一下心电图在临床工作中的应用问题。随着心内电生理技术的蓬勃发展，以及各种其他检查手段的日新月异，心电图作为传统的检查手段，其重要性被越来越多的医生所忽视。以本例患者为例，此患者在急诊科误诊为“急性胃肠炎”而治疗了5 d，入院后因常规的心电图检查发现了心脏问题，结合其他辅助检查结果最终明确了重症心肌炎的诊断。患者入院后虽很快确定了诊断并迅速转至心内科进行积极抢救，但终因病情太重而不治身亡。因为一次淋雨而感冒，引发的重症心肌炎，对于这样的结局我们深表遗憾。心肌炎尤其是重症心肌炎，其治疗时机是非常重要的。试想，如果患者在急诊科就诊时能够做一份心电图，更早地发现心脏问题，及时做出正确的诊断并积极治疗，病人的转归可能就大不一样。这个病例告诉我们，心电图对某些疾病的诊断不是不重要，而是非常重要。一个简单的心电图检查，能够发现临床症状以外的心电异常，为确定正确的临床诊断提供线索和依据，也为及时的临床治疗赢得了时间。希望临床医师在工作中重视心电图检查，用好这个简单但重要的检查项目，为临床诊断提供更多可能的依据，使之更好的服务于临床。

R542.21

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2095-4220（2015）03-0181-04

2015-04-25）

（本文编辑：崔俊玉）

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院