前列腺电切术后出血原因分析及围手术期护理

李晓琳

天水市秦安县人民医院，甘肃 天水 741600

前列腺电切术后出血原因分析及围手术期护理

李晓琳

天水市秦安县人民医院，甘肃 天水 741600

目的：探讨前列腺电切术后出血原因及围手术期护理方法。方法：对前列腺增生TU RP术后患者70例于术前及术后3月、6月观察记录实施围手术期护理、中医护理患者的国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Q M A X)和残余尿量(RU V)、生活质量评分(Q O L)、抑郁自评量表(SD S)、焦虑自评量表(SA S)、继发性出血、尿失禁、膀胱痉挛、便秘、排尿不畅、下尿路感染等并发症的发生情况。结果：术后24小时出血7例，2例发生迟发性出血，应用止血药，膀胱持续冲洗，输血后缓解，患者出院后随访6个月，部分观察指标较术前明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：良好的围手术期护理是TU RP术成功的重要环节，既能减少并预防术后出血等并发症的发生，又能在早期及时发现并处理并发症，避免造成不良后果。

术后出血；BPH；TU RP；围手术期；中医护理

前列腺增生症 (benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年人常见病，多发病，是一种慢性进行性疾病，可出现反复发作、膀胱结石和尿潴留等泌尿系统感染的危害，需进行手术治疗。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate，TURP)是在内窥镜直视下，利用高频电切原理切除增生的前列腺组织，具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、患者易接受等优点，是目前治疗前列腺增生症的“金标准”［1-2］。但由于患者的身体素质和术者对腔镜器械操作和使用程度的差异，术后出血是TURP术后主要并发症，因此分析患者TURP术后出血原因并对围手术期进行合理护理，对增加患者安全性，提高治愈率具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取天水市秦安县人民医院2009年10月至2013年10月收治的经直肠指诊、腹部B超和尿流动力学检查确诊的前列腺增生患者70例，年龄56～85岁，平均72.7岁；病程0.6～20年，平均(12.65±2.53)年；患者术前合并膀胱结石13例，尿路感染16例，尿潴留9例，反复血尿2例，双肾积水8例，伴糖尿病6例，高血压9例，血小板减少2例，慢性支气管炎13例。

1.2 纳入标准 纳入：1)BPH检查符合TURP手术指征者；2)行TURP手术前未接受过其他手术治疗者；3)无精神疾病，无运动禁忌或运动障碍者；4)签署知情同意书。

1.3 排除标准 排除前列腺癌患者。

1.4 观察指标 观察患者的国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(QMAX)和残余尿量(RUV)、生活质量评分(QOL)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、继发性出血、尿失禁、膀胱痉挛、便秘、排尿不畅、下尿路感染等并发症的发生情况。

1.5 方法

1.5.1 术前准备 患者术前戒烟，清淡饮食，口服非那雄胺片(河南天方药业股份有限公司生产，国药准字H20040519)10 mg，2次/d；术前晚禁食及灌肠。

1.5.2 手术方法 腰麻后取膀胱截石位，从尿道口插入电切镜，接摄像光源及电切电极即可工作，手术医生一边操作一边通过显示屏幕观察尿道内情况，直至把前列腺增生部分剔切干净，术毕留置F20三腔气囊导尿管1根，气囊内用10～30mL生理盐水填充以压迫膀胱颈部前列腺窝进行止血，常规生理盐水膀胱持续冲洗后送回病房，并嘱患者平卧6小时。患者出院后平均随访6个月，于术前、术后3个月和6个月记录IPSS、QOL、QMAX、RUV、SDS和SAS。

1.5.3 术后出血表现及处理方法 对TURP手术后出血，首先通过冲洗液鉴别是动脉出血还是静脉出血。其中动脉出血表现为冲洗液呈鲜红色，且较稠厚，若加大冲洗速度尿色改变不大。静脉出血表现为冲洗液呈持续性浅红色，冲洗液较清晰，若加大冲洗液速度则颜色改变明显。在出血早期应给予止血药物，并加快冲洗液流速；若出现血凝块，则使用注射器抽吸血凝块，保证引流管通畅；若出血量较多则采用输血补液，保证循环血容量；伴有膀胱痉挛者给予654-2肌注止痉；若使用上述方法后出血仍控制不佳者立即行电凝止血。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 本研究患者年龄较大，常年被排尿不畅、夜尿频多等症状所累［3］，同时伴有糖尿病、心血管等慢性疾病，对各种刺激的耐受性较差，易产生紧张急躁、焦虑、抑郁等负面情绪。所以首先正确评估患者的心理状态，在护理人员指导下填写抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)，依据量表评分，向患者及家属介绍TURP的手术优点，围手术期配合要点，出现并发症的原因及预防措施，讲解自我护理知识及技能，使患者在术前能客观了解自己的心理状态，并使用暗示训练法令患者消除顾虑，减少负面情绪，树立信心。

2.1.2 留置尿管 术前留置导尿管即可解除梗阻，又可改善肾功能，对伴有泌尿系感染者鼓励多饮水，必要时间断膀胱冲洗或遵医嘱应用抗生素。

2.1.3 做好术前准备，积极治疗合并症 术前做好心肺、肝功、血、尿等常规检查，训练患者床上排便，食富含粗纤维的食物。术前出现感染者，在感染得到控制后再行手术。对于糖尿病或高血压患者，应将血糖或血压控制在正常范围内后再行手术。对于使用抗凝药物患者应至少停药1周以上再行手术。对于体质差而经济条件允许的患者，可输入白蛋白以增加抵抗力，保证手术顺利进行。

2.2 术中护理 在常规护理的基础上，术中应密切观察患者的中心静脉压值(CVP)，并根据CVP数值变化随时调节输液速度及输液量，以避免患者发生肺水肿或急性心衰。

2.2.1 体位护理 TURP手术时，支腿架宜置棉垫，且不宜过高，避免接触金属，术中防止烧伤和压迫下肢血管发生血栓。术毕肢体恢复平卧时动作要缓慢轻柔，切忌简单粗暴，扶助患者双腿做屈伸活动，并适当按摩受压部位，以防止因肢体平放时大量血液瞬间流向下肢，造成有效循环血量锐减而出现循环衰竭。

2.2.2 术中注意事项 术中随时观察患者腹部情况，如发生膀胱组织穿孔，造成冲洗液流入腹腔，引起腹部隆起，应及时提醒术者并作引流或抽吸处理。TURP手术在冬季操作时，宜将手术室温度控制在26～28℃之间，因冲洗液温度相对较低，所以冲洗液温度宜维持在至37～38℃之间时再行膀胱冲洗，以避免发生患者体温下降出现的寒冷感或寒颤。手术时应正确估计出血量，如血液流失过多，要及时补充。术中护士记录手术时间，及时提醒术者正确记录冲洗液量，防止水中毒，根据出血量及时调节电切电极的电流功率。

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察病情变化 TURP术后注意患者生命体征和神志变化，常规给予氧气吸入、心电监护，但由于术中及术后大量冲洗液冲洗膀胱易出现血压波动及肺、肾水肿等变化，所以应严密观察冲洗引流液颜色及尿量变化，发现异常情况应及时通知医生处理。

2.3.2 保持膀胱冲洗通畅 TURP术后需行膀胱冲洗，冲洗液常用普通生理盐水，防止尿道阻塞或膀胱被血块填塞，同时根据引流液的颜色调节冲洗速度，如患者突然出现冲洗不畅，引流液颜色加深或出现鲜红色血液，或挤压引流管见尿管不通畅，应及时处理，用自制的冲洗器(60mL针管接引流袋接头再连接在导尿管上)进行持续冲洗，直到流出液颜色变浅为止，若冲洗液持续呈红色，肌张力增高，应立即停止膀胱冲洗，加快输液输血速度，按医嘱给予止血药，并做好电切镜检查止血或清理血块的准备工作。

2.3.3 各种管道护理 从尿道引出的三腔气囊导尿管在肢体部分宜保持固定伸直外展15°，患者不得随意活动或坐起。保持导尿管通畅，翻身时注意引流管有无折叠和脱落，并定时挤捏引流管以防止血块堵塞，冲洗液的温度维持在28～33℃，以减少冷感对膀胱的刺激，预防膀胱痉挛的发生，引流速度一般为80～100滴/min，液面高度以60cm为宜［4］。

2.3.4 预防尿路感染 由于患者留置尿管持续膀胱冲洗，易引起尿路感染，因此术后除应用抗生素预防感染外，在更换尿袋倾倒尿液时，要严格执行无菌操作，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，尿袋高度低于耻骨联合水平。

2.4 其他护理和康复指导 由于患者年龄大，皮肤弹性差，故应保持病床平整、干燥、清洁，术后勤翻身以防止产生压疮，协助翻身时家属动作应轻柔、缓慢，以防创面结痂脱落引起出血。术后饮食以易消化、营养丰富、多含纤维性食物为主，保持大便通畅，若出现便秘遵医嘱给予缓泻剂如开塞露等。由于患者术后卧床因害怕疼痛而自身活动量小，特别是长期吸烟及心肺疾病的患者，易发生肺部感染，要协助患者勤翻身、拍背，鼓励有效咳嗽，对于痰液粘稠不易咳出者，给予雾化吸入。患者术后未下床前需加强下肢功能锻炼，每天定时多次按摩双下肢，做踝、膝关节的伸屈活动。由于前列腺窝的创面约需30天才能被黏膜覆盖，因此术后1～3天翻身动作宜轻柔，4～6天做床上自主活动与床旁活动，7～10天后可根据病情有限床下活动，平时多饮水勤排尿，戒烟酒及辛辣刺激性的食物，避免感冒，加强营养，经常进行会阴部括约肌的舒缩锻炼，术后3个月避免骑跨、跑步、性生活等剧烈活动［5-6］，出院后一旦出现血尿或排尿困难等应及时就诊。

3 中医护理

3.1 中药药膳护理［7］取桃仁50 g，粳米80 g煮粥，早晚各1次，以温阳益气。

3.2 艾灸护理 患者术后在条件允许的情况下，可采用艾灸三阴交、中极、气海和关元等穴位，15 min/次，2次/d，以上穴位具有温经通络、行气活血的功效，以穴位区有温热感，皮肤微红为佳，在艾灸的同时可进行盆底肌肉锻炼。

3.3 穴位按摩 TURP术后第1天开始进行穴位按摩，可在艾灸结束后协助患者按摩三阴交、中极、气海和关元等穴位，手法以摩法和揉法为主，每穴按摩5～10分钟，以穴位区有温热感为佳。

3.4 耳穴埋压 将中药王不留行籽嵌入0.5 cm× 0.5 cm大小的医用胶布中，选取患者神门穴及双侧耳部膀胱、肾、尿道穴，用75%酒精消毒后，将胶布固定在以上穴位，用拇指、食指沿穴位进行捏压，每穴位一日捏压4～6次，5 min/次，从术前2天捏压至出院结束，有条件者出院后亦可继续捏压。

3.5 手部经络操 根据中医“六腑以通为用”的原则，采用自拟手部经络操运动，对患者进行康复指导。

3.5.1 手部经络运动方法 依次分5个步骤：1)摩掌心：屈肘双手合掌后来回反复摩擦120次；2)按合谷：屈肘后双手交叉，以左拇指按压右手合谷穴，再以右拇指按压左手合谷穴，每穴按压60次；3)叩劳宫：屈肘后左手握空拳轻叩右手劳宫穴，再以右手握空拳轻叩左手劳宫穴，每穴叩击60次；4)压中渚：以拇指按压左右中渚穴各60次；5)捋十指：屈肘后依五指顺序，依次从指根捋至指尖，左捋右，右捋左，每指捋30次。

3.5.2 手部经络运动的特点和作用 手部经络操具有“调神志”“调气息”和“调周身”的特点，患者做操时，注意力已集中在双手上，随着有节律的运动和刺激，对五脏六腑和全身的肌肉关节都产生良性刺激。另外手部经络操运动根据经络循行特点，通过刺激腕关节以下的手三阴、手三阳各腧穴，可达到舒筋活络，调和气血，平衡阴阳的作用，从而改善病变局部及全身的症状，促进机体的康复。

3.6 统计学方法 数据采用SPSS 21.0统计软件分析，计量资料以(s)表示，采用t检验，检验水准为α=0.05

4 结果

70例患者中术后24小时出血7例，其中2例发生迟发性出血，2例出血2次以上，5例经对症处理，应用止血药，膀胱持续冲洗，输血后缓解；2例出血控制不佳者经电凝止血治疗后好转。患者出院后随访6个月，观察指标较术前改善明显， 见表1—2。

表1 患者手术前后IPSS、Q O L、Q M A X、RU V比较(s)

表1 患者手术前后IPSS、Q O L、Q M A X、RU V比较(s)

注：*表示与手术前比较，P＜0.05。

时间 IPSS/分 Q O L/分 Q M A X/(m L·s-1) RU V/m L术前术后3个月术后6个月27.74±2.92 14.95±3.38*8.66±1.34*5.12±1.89 3.28±0.91*1.73±0.68*6.07±2.35 15.86±2.63*18.47±4.12*118.34±4.29 34.38±5.75*19.72±3.67*

表2 患者手术前后SD S、SA S比较(s) 分

表2 患者手术前后SD S、SA S比较(s) 分

注：*表示与手术前比较，P＜0.05。

时间术前术后SA S 49.61±6.58 29.72±6.74*SD S 46.24±8.61 30.29±4.43*

5 出血原因分析

5.1 患者因素 由高血压、糖尿病、血小板减少造成凝血机制减弱，或慢性支气管炎患者术后因咳嗽及用力排便导致腹压增高引起出血，另外患者术后早期过度活动如长时间久坐或骑跨动作过大亦可引起出血。

5.2 手术因素 由于术者经验不足，操作时害怕穿孔，使电极剔切深度没有达到包膜，导致增生腺体残留过多，使得创面不平整，形成广泛渗血，或术后因肠液入多出少导致膀胱和前列腺窝扩张而引起出血。

5.3 继发出血 术后创面凝固的组织脱落，或因术后时间长引起继发性感染导致闭合的血管开放而引起出血。

所以BPH患者TURP术后出血多与患者术前准备、术者操作技术及术后护理有关，而术后继发性出血多与患者自身因素有关。

6 讨论

BPH是泌尿外科常见的慢性老年性疾病，目前临床上采用手术治疗BPH最为有效，TURP术被认为是目前治疗BPH最有效的治疗方法，而TURP术后出血是护理的重点［8］，所以在围手术期进行良好的护理显得非常重要。临床护理人员首先要充分了解BPH的特点，熟悉TURP术后病情变化的规律，判断术后可能出现的并发症，通过及时护理干预，早发现、早诊断、早治疗。

BPH属中医学“癃闭”范畴，根据中医理论，结合TURP手术特点，总结出合理、规范化的中医特色护理方案，将中医药膳、穴位艾灸与按摩、耳穴按压和手部经络运动等方法充分运用于BPH的治疗中，使之体现出中医“简、便、验、廉”的特色。

本研究患者术后出现膀胱痉挛、便秘、排尿不畅、尿失禁等并发症，经及时护理后并发症有效缓解，其余均无严重不良后果产生，平均住院5～8天后均痊愈出院。因此，良好的围手术期护理是TURP术成功的重要环节，既能减少并预防术后出血等并发症的发生，又能在早期及时发现并处理并发症，避免造成不良后果，为TURP的围手术期护理提供了借鉴。

［1］ 那彦群，郭振华，吴阶平，等.实用泌尿外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2009:396.

［2］ 高飞.经尿道前列腺电切术后并发症的预防和护理措施［J］.中外医学研究，2014，12(4)：101-102.

［3］ 陈娟.综合护理干预对经尿道前列腺电切术后老年患者康复的影响［J］.西部中医药，2012，25(3)：90-93.

［4］ 焦卫红，于梅.优质护理服务规范操作与考评指导［M］.北京：人民军医出版.2010:145.

［5］ 陈碧荣.中西医结合治疗与护理高龄前列腺增生症［J］.湖北中医杂志，2011，33(2)：52-53.

［6］ 熊晶.前列腺汽化电切术围手术期的护理［J］.甘肃中医，2006，19(9)：40.

［7］ 马玲，陈娟.规划化中医护理方案对经尿道前列腺电切术后下尿路症候群的影响［J］.辽宁中医药大学学报，2013，15 (11)：249-251.

［8］ 岑晓勇，姚文山.外科护理学［M］.西安：第四军医大学出版社，2011：342.

Analysis of Postoperative Bleeding Causes and Perioperative Care for the Patients Undergoing Transurethral Resection of the Prostate

LI Xiaolin
Qin'an County People's Hospital,Tianshui 741600,China

Objective:To surveyperioperative care and the causes of postoperative bleeding of the patients after transurethral resection of the prostate(TURP).Methods:Seventy patients after TURP were observed to record their conditions:perioperative care,international prostate symptom score(IPSS)of the patients,Qmax and RUV,quality of life(QOL),self-rating depression scale(SDS),self-rating anxiety scale(SAS),secondary bleeding,urinary incontinence,cystospasm,constipation,urination difficulty and lower urinary tract infection.Results:There were seven cases with bleeding in 24 hours after the operation,two cases with delayed hemorrhage,hemostatic, continuous bladder irrigation and blood transfusion were given to alleviate the symptoms,the patients were discharged and followed up for six months,part of the indexes increased compared with these before the operation, the difference had statistical meaning(P<0.05).Conclusion:Good perioperative care is one vital part of successful TURP,it could reduce and prevent the incidence of the complications such as postoperative bleeding,it could help find the complication early and timely,and handle it,therefore to avoid negative consequences.

postoperative bleeding;BPH;TURP;perioperative period;TCM nursing

R697

B

1004-6852(2015)05-0130-04

2014-09-17

李晓琳(1963—)，女，副主任护理。研究方向：护理管理。