老年慢性心力衰竭患者微量白蛋白尿水平及其影响因素

袁 飞 (东莞市人民医院，广东 东莞 523059)

慢性心力衰竭(CHF)是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，病情危重，死亡率高〔1〕。微量白蛋白尿是心力衰竭和心血管疾病患者死亡的危险预测因子之一〔2〕。尿微量白蛋白检测已经成为老年CHF患者的常规检查项目，作为评价早期肾脏损害的重要指标〔3〕。CHF患者微量白蛋白尿的发病率明显高于糖尿病患者，但微量白蛋白尿在CHF的发生发展中的作用尚未明确。本研究探讨老年CHF患者微量白蛋白尿水平及其与相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年1月于我院住院接受治疗的老年CHF患者为研究对象。纳入标准:①诊断符合2005年欧洲心脏病协会中慢性心力衰竭的诊断标准;②年龄≥60岁;③予以标准的抗心力衰竭治疗。排除标准:①合并终末期肾病、蛋白尿;②合并瓣膜性心脏病、限制性心肌病、心包炎;③合并肝衰竭、甲状腺功能异常、慢性阻塞性肺疾病;④急性冠状动脉综合征患者3个月内行冠状动脉搭桥术或支架内植入术;⑤合并痛风或有症状的高尿酸血症者。按以上纳入标准和排除标准，共入选105例 CHF患者，男69例，女36例;年龄60～90〔平均(66.35±4.63)〕岁;按 NYHA心功能分级，Ⅱ级34例，Ⅲ级50例，Ⅳ级21例。将患者按照是否有合并微量白蛋白尿分为观察组(合并微量白蛋白尿)和对照组(无微量白蛋白尿)。观察组43例，男27例，女16例，年龄60～88〔平均(65.86±4.23)〕岁;对照组 62例，男 42例，女 20例，年龄61～90〔平均(66.85±4.91)〕岁。

1.2 研究方法 入选后进行体格检查、生化检测、血尿酸、超声心动图及尿白蛋白水平(免疫比浊法)检查。计算尿白蛋白水平与尿肌酐比值(ACR)。ACR评价标准:①正常:ACR＜30 mg/g;②微量白蛋白尿:ACR≥30～300 mg/g;③大量蛋白尿:ACR≥300 mg/g。男性肾小球滤过率(GFR)计算公式为GFR=1.86×血肌酐－1.164×年龄－0.203。女性GFR=男性GFR×0.742。血浆N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)浓度采用酶联免疫吸附法测定，肿瘤坏死因子(TNF)-α水平采用放射免疫法测定。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0进行t检验、秩和检验，采用多元线性回归分析法和偏相关分析法进行相关性分析。

2 结果

2.1 两组患者各项检验指标比较 表1可见，两组患者体重指数 (BMI)、白蛋白 (ALB)、血肌酐、GFR、TNF-α无显著差异(P＞0.05)。观察组患者血尿酸、NT-proBNP明显高于对照组，而ALB明显低于对照组(P＜0.05)。

表1 观察组与对照组患者各项检验指标比较(±s)

表1 观察组与对照组患者各项检验指标比较(±s)

与对照组比较:1)P＜0.05

组别 n BMI(kg/m2) 血尿酸(μmol/L)ALB(g/L)血肌酐(μmol/L)GFR(ml·1.73 m －2·min－1)NT-proBNP(ng/L)TNF-α(μg/L)观察组 4323.56±5.13516.46±39.121) 33.48±1.691) 112.58±23.4576.58±21.542 012±4321)29.45±14.34对照组 6224.53±4.64423.58±48.1539.03±4.02105.35±20.6474.35±20.921 635±45425.36±14.60

2.2 微量白蛋白尿与各变量的偏相关分析 偏相关分析表明，ACR 与 TNF-α、NT-proBNP、血尿酸呈正相关(P ＜0.05)，而与GFR、血肌酐、NYHA心功能分级无明显相关性(P＞0.05)。见表2。

表2 微量白蛋白尿与各变量的偏相关分析

2.3 微量白蛋白尿与各变量的多元线性回归分析 以ACR为因变量，以NYHA心功能分级、血尿酸、TNF-α、NT-proBNP为自变量进行多元线性回归分析，结果表明，ACR与血尿酸独立相关(P＜0.05)，而与 NYHA 心功能分级、TNF-α、NT-proBNP无显著性差异(P＞0.05)。见表3。

表3 微量白蛋白尿与各变量的多元线性回归分析

3 讨论

CHF是最常见的心血管疾病之一，近年来其发病率明显呈上升趋势，虽然目前医疗技术和治疗手段发展迅速，但该病仍是血管疾病高死亡率的重要原因〔4～7〕。长期持续的CHF使肾小球压力升高，从而使肾小球基底膜受到不同程度的损害，通透性增高从而出现蛋白尿，所以蛋白尿的出现则预示着早期肾脏损害的发生。长期出现蛋白尿将进一步损害肾功能，严重者可导致肾功能不全诱发2型糖尿病。因此，早期有效降低尿微量白蛋白是预防CHF患者肾损害的关键。由于CHF合并肾损害发病率和致残率较高，所以对CHF患者蛋白尿的预防也至关重要。尿蛋白排泄与血压紧密相关，随着CHF病情的加重蛋白尿的发生率则普遍增高。目前尿微量白蛋白检测已经成为CHF患者的常规检查项目，作为评价早期肾脏损害的重要指标〔8～10〕。因此，如何选用合理药物在安全有效控制患者血压的基础上，减少尿微量白蛋白的排泄量，保护肾脏功能具有重要的临床意义〔2〕。

微量白蛋白尿不仅反映内皮功能损害及肾脏早期损伤情况，也是心血管事件发生的独立危险因子〔6〕。Jackson等〔7〕的研究表明，微量蛋白尿和大量蛋白尿分别可使CHF患者入院的风险增加43%、75%，其发病率随患者年龄的增加而上升。虽患者予以血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂等抗心力衰竭规范化治疗，但微量白蛋白尿的发病率仍较高。在本项研究中，老年 CHF患者白蛋白尿患病率为40.95%，高于Van de Wal等〔8〕人的研究，可能与本项研究中患糖尿病、CHF的患者比例较高有关。

微量白蛋白尿可在一定程度上反映血管内皮损伤程度〔11～13〕，而心力衰竭患者常伴血管内皮损伤，这可能是CHF患者微量白蛋白尿发生率较高的原因。作为评价早期肾脏损害的重要指标，当尿微量白蛋白排泄率为20～200 μg/min时，表明已经发生肾脏早期损害〔14〕。如不及时进行治疗，则尿微量白蛋白排泄率逐年增加。当临床出现尿微量白蛋白排泄率＞200 μg/min，则肾脏已造成严重损害〔15〕。此外，慢性 CHF 肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，QFR增加，滤过膜通透性升高，致使CHF患者肾小球滤过功能发生改变，出现白蛋白尿〔16，17〕。在CHF患者中，微量白蛋白尿不仅发生率较高，且其与疾病相关指标关系密切。CHF患者血液灌注不足，尿酸自肾小管的分泌受到抑制，与此同时，且尿酸合成通路所需黄嘌呤氧化酶活性上调，增加了尿酸的生成量，二者均使尿酸浓度升高，因此，CHF患者高尿酸血症发生率较高〔18〕。本文ACR与TNF-α、NT-proBNP 呈正相关，而 TNF-α、NT-proBNP 是 CHF 生物标志物，其浓度高低与疾病预后情况有关，因此，微量白蛋白尿也可用于CHF患者预后的预测。

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