以帕金森综合征为主要表现的神经梅毒8例临床分析☆

赵二义王带媚文国强李天炼郭敏

以帕金森综合征为主要表现的神经梅毒8例临床分析☆

赵二义*王带媚*文国强*李天炼*郭敏**

目的 通过分析以帕金森综合征为主要临床表现的神经梅毒（neurosyphilis）患者的临床表现、实验室检查、脑电图和颅脑MRI的结果，提高神经梅毒诊断准确率。方法 回顾性分析海南省人民医院神经内科于2010年07月至2014年12月收治的8例以帕金森综合征为主要表现的神经梅毒患者的临床表现、实验室检查及脑电图和颅脑MRI结果、诊断及疗效。结果 8例以帕金森综合征为主要临床表现的神经梅毒患者（男6例、女2例）均有肌强直及运动迟缓，部分患者合并有肢体震颤、姿势障碍，精神行为异常及认知障碍；8例血清梅毒螺旋体明胶凝集试验（treponema pallidum particle agglutination，TPPA）和梅毒甲苯胺红不加热血清试验（toluidine red untreated serum test，TRUST）均阳性；所有患者的脑脊液白细胞计数均增高，蛋白质定量均增高；8例脑脊液的TPPA和TRUST均为阳性；头颅MRI以基底节区脑梗死、颞叶海马萎缩及脑室扩大为主；脑电图以中-重异常为主。所有患者均经大剂量青霉素抗梅毒治疗后临床症状均好转，UPDRS评分下降；8例患者复查血清和脑脊液的TRUST滴度下降。结论 神经梅毒患者的临床表现复杂多样，有时以帕金森综合征表现为主要表现。临床上遇到以帕金森综合征的患者，应综合分析实验室、脑电图及影像学等检查结果，考虑到神经梅毒的可能性。

神经梅毒 帕金森综合征 临床特征

神经梅毒（neurosyphilis）是由梅毒苍白密螺旋体侵袭中枢神经系统导致慢性感染性疾病，可累及脑实质、脑膜、脊髓或血管等，病变部位广泛，临床表现复杂多样，被称为“超级模仿师”［1］。当今，神经梅毒的发病率呈上升趋势，对表现为精神行为异常或痴呆的患者认识越来越多，但以帕金森综合征为主要表现的神经梅毒病例报道罕见，故临床医师对其认识不足，易造成误诊。本文回顾性分析海南省人民医院收治的8例以帕金森综合征为主要表现的神经梅毒患者的临床表现、脑电图及头颅影像学的特征，以期为临床诊治提供参考。

1　对象与方法

1.1研究对象 8例均为2010年07月至2014年12月在海南省人民医院神经内科住院的以帕金森综合征为主要表现的神经梅毒患者，男6例、女2例；年龄43～62岁，平均54.5岁；病程0.5个月～6个月。农民4例，工人1例，退休2例，无业1例。所有患者均已婚，3例有明确冶游史，5例否认冶游史。入选患者均符合如下诊断标准［2-3］：①临床上均有运动迟缓+静止性震颤、肌强直或姿势障碍3项主征中至少1项，可合并精神行为异常或反应迟钝、记忆力及注意力减退等认知障碍；②实验室检查：血清梅毒螺旋体明胶颗粒凝集实验（TPPA）和血清甲苯胺红不加热试验（TRUST）阳性，脑脊液TPPA或TRUST阳性，且脑脊液的白细胞数＞5× 106/L，蛋白质含量0.5至1.5g/L，蛋白质定性（+～++）；③除外其他原因引所致的帕金森综合征。

1.2方法 回顾性分析8例以帕金森综合征为主要表现的神经梅毒患者均常规行美多芭试验（500 mg）、临床表现、实验室检查、脑电图、颅脑MRI结果及诊治效果，参照统一帕金森病评定量表评分（UPDRS）评价临床转归。

2　结果

2.1临床表现 所有患者均有表情呆滞、构音障碍及肢体运动迟缓等表现，其他伴随症状：2例右侧肢体震颤，1例左侧肢体震颤，2例双上肢震颤，2例人格改变，3例记忆力、计算力、定向力障碍。（表1）。

2.2实验室检查 所有患者所查脑脊液白细胞计数均高于5×106/L，蛋白定性阳性，蛋白质定量均增高，最低值0.5 g/L，最高值1.5 g/L。8例的血清TPPA均阳性，TRUST的滴度为1：2～1：32。8例的脑脊液的TPPA均阳性，TRUST的滴度为1：2～1：16（表2）。

2.3颅脑MRI检查 8例患者均查头颅MRI，4例双侧辐射冠、基底节区腔隙性脑梗死，3例双侧颞叶海马萎缩，4例合并脑室扩大，1例双侧脑室前角旁缺血灶（表3及图1～8）。

2.4脑电图 8例患者均查脑电图，可见双侧大脑半球弥漫性θ波和δ波，2例轻度异常，6例中-重度异常（表3）。

2.5诊断及误诊情况 患者的诊治经历，2例首诊于精神科，被误诊为精神分裂症，被误诊时间分别为1个月和6个月。6例首诊于神经内科，1例早期确诊，被误诊为脑梗死3例、脑炎1例及帕金森病1例，被误诊时间从7 d至6个月不等。

2.6治疗与转归 8例患者均于入院后第2天晨8～9点空腹完成美多芭试验，具体方案：试验前30 min测UPDRS评分，予美多芭500 mg（即左旋多巴400 mg）口服，分别于服药后60和120 min测UPDRS评分，所有患者均反应不良，符合无多巴反应性帕金森综合征。所有患者的抗梅毒治疗方案参照2010年美国疾病预防控制中心（CDC）制定的神经梅毒治疗指南［4］：水剂青霉素G每日2400万U（400万U，每4 h1次），连续治疗14 d后，肌肉注射长效苄星青霉素240万U，每周1次，连续3周。治疗前1 d开始予泼尼松30 mg/d，连用3 d，以预防吉海反应。经治疗2周和6个月后，UPDRS评分发现各患者的精神、行为及情绪和日常生活能力及运动检查等方面较治疗前下降（见表4）。治疗2周和6个月后均复查血清与脑脊液的TPPA和TRUST，其中6个月后的结果示6例血清与脑脊液TRUST的滴度为1:1阴性；2例的血清与脑脊液TRUST的滴度均＞1:2，临床症状无复发，再次按照上述青霉素治疗方案治疗2周后，复查血清和脑脊液的TRUST的滴度为1:1阴性。

表1　患者的临床表现

表2　患者的血清和脑脊液的TPPA和TRUST结果

表3　患者的头颅MRI及脑电图结果

表4　患者治疗前后UPDRS各部分评分比较

3　讨论

神经梅毒是由苍白密螺旋体感染人体的中枢神经系统引起的一组慢性临床综合征。在梅毒螺旋体感染人体后的各个阶段均可发生神经系统损害，有报道称10%未经治疗或治疗不完全的早期梅毒可最终发展为神经梅毒［3］。临床上根据神经系统病变部位及临床特征主要分为5大类型：无症状型，脑膜型，脑膜、脊髓膜血管型，脊髓痨及麻痹性痴呆［3］。神经梅毒患者的临床症状及头颅MR表现无特异性，主要依靠综合分析病史、临床表现及血清和脑脊液的梅毒检测阳性做出临床诊断。研究显示血清和脑脊液的TPPA和TRUST在神经梅毒的诊断方面具有良好的灵敏度和特异性［5］，本组患者的血清和脑脊液的TPPA和TRUST均阳性，两者联合可确诊神经梅毒。神经梅毒的头颅MRI病变多样，可表现为大脑半球广泛性萎缩，海马萎缩，脑室扩大，脑积水，脑白质变性及脑卒中样病灶等［6］。本组患者的头颅MRI发现4例双侧基底节区腔隙性脑梗死，1例双侧脑室前角旁缺血灶，主要是由于增生性小动脉内膜炎引起小动脉闭塞致脑实质损伤［7］；3例弥漫性脑萎缩及脑室扩大，3例双侧颞叶海马萎缩，可能与梅毒广泛侵袭大脑神经元，诱导神经元凋亡有关。8例患者的脑电图均发现弥漫性θ波和δ波，提示大脑皮层广泛受累，考虑与梅毒感染后引起神经元电生理活动紊乱相关。

图1～8：各病例的头颅MRI例1：右侧额叶皮层缺血灶；例2：双侧颞叶海马萎缩；例3：双侧侧脑室前角旁缺血灶；例4：弥漫性脑萎缩，脑室扩大；例5：基底节:多发腔隙性脑梗死；例6：基底节脑梗塞、弥漫性脑萎缩、脑室扩大；例7：基底节脑梗死、颞叶海马萎缩、脑室扩大；例8：基底节脑梗死、脑萎缩、脑室扩大

帕金森综合征是指各种因素如感染、药物、中毒、脑血管病及外伤等导致黑质纹状体多巴神经元退行性病变，造成纹状体的多巴胺含量减少或多巴胺受体受累，产生的一组临床综合征，与帕金森病的临床症状类似［2］。本组患者均表现运动迟缓，伴铅管样或齿轮样肌张力增高，部分患者合并有肢体震颤、姿势障碍，精神行为异常及认知障碍，符合帕金森综合征的诊断标准［2］。美多芭试验在帕金森病的鉴别诊断具有重要的地位，一般情况下，帕金森病对美多芭试验反应良好，而帕金森综合征对美多芭反应不良，但一些早期或轻型帕金森综合征患者也可对美多芭具有一定反应性，随着疾病的发展逐渐对美多芭反应减弱至消失［2］。本组所有患者行美多芭试验反应不良，不符合帕金森病的特点，支持帕金森综合征。所有患者均经规律抗梅毒治疗后，UPDRS评分发现各患者的精神、行为及情绪和日常生活能力及运动检查等方面较治疗前下降，因而本组患者的帕金森症状考虑是由于梅毒感染中枢神经系统所致。临床资料发现双侧基底节区腔隙性脑梗死和双侧额叶多发腔隙性脑梗死、脑实质萎缩的神经梅毒患者均可表现为帕金森综合征［8-9］。本组患者的头颅MR检查显示4例为多发腔隙性基底节区脑梗死，其他4例为非基底节区脑梗死，提示不同神经梅毒患者之间发生帕金森综合征的主要致病机制可能存在一定差异。

病毒性脑炎引起帕金森综合征的发病机制主要是由于基底核功能调节紊乱［10-11］，而神经梅毒亦称梅毒性脑炎，对基底核损害可能有与病毒相似的损伤机制。神经梅毒患者行PET-CT检查时发现海马区的葡萄糖代谢显著下降［12］，间接证实梅毒感染可能会造成脑内神经元的能量或递质代谢紊乱。研究表明脑白质变性与基底节区腔隙状态，是血管性帕金森综合征的主要发病机制［13］，此类患者对美多芭和神经保护治疗的效果欠佳。而本组4例患者也表现为基底节区腔隙性脑梗塞，但经过规律抗梅毒治疗后，UPDRS评分改善，据此推测此类患者可能同时基底节区的多巴神经元及多巴胺受体减少与皮层-基底核的多巴胺代谢紊乱。综上所述，推测神经梅毒致帕金森综合征的发病机制包括：①小动脉炎血管闭塞导致基底节区缺血性坏死，引起多巴胺神经元及多巴胺受体减少；②皮质-基底节区通路的多巴胺传递或代谢障碍；而其中脑内多巴胺传递或代谢障碍可能是引起帕金森综合征的主要机制。

总之，神经梅毒患者的临床表现复杂多样，有时以帕金森综合征表现为主要表现。临床上遇到以帕金森综合征的患者，应综合分析实验室、脑电图及影像学等检查结果，考虑到神经梅毒的可能性。

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The clinical analysis of 8 neurosyphilis cases presented as parkinsonism.

ZHAO Eryi，WANG Daimei，WENGuoqiang，LI Tianlian，GUO Min.Department of Neurology，Hainan provincial people’s hospital，Haikou 570311，China. Tel:0898-68642548.

Objective To analyze the clinical features，laboratory findings，electroencephalography（EEG）and neuroimaging of the neurosyphilis presented with parkinsonism as the principal manifestation to improve the diagnosis of neurosyphilis.M ethods Eight eurosyphilis patients were from department of neurology of Hainan provincial people’s hospital from early July 2010 to December 2014.We retrospectively analyzed the clinical manifestation，laboratory examinations，neuroimaging examinations，diagnosis and treatment outcomes of 8 cases neurosyphilis who presented with parkinsonism as principal manifestation.Results Myotonia and bradykinesia were principal symptoms in these 8 cases. Limb tremor，posture disorder，abnormal mental behavior and cognitive impairment occurred in some patients.Serum treponema pallidum particle agglutination（TPPA）and toluidine red untreated serum test（TRUST）were positive in 8 cases.Cerebrospinal fluid（CSF）protein and cell counts were elevated in all the patients.CSF-TPPA and TRUST were positive in all the patients.The MRI showed that cerebral infarction in basal ganglia，cerebral atrophy in temporal lobe andhippocampus and ventricular enlargement in all the patients.EEG showed abnormal activity in all the patients.After treatment with a large dose of penicillin，clinical symptoms were obviously improved；the titer of serum and CSF TRUST decreased；and scores of UPDRS decreased in all the patients.Conclusions There is a wide variation in the clinical manifestation of the neurosyphilis.When patients present with Parkinsonism，we should comprehensively analyze the laboratory examinations，EEG and neuroimaging to rule out the possibility of neurosyphilis.

Neurosyphilis Parkinsonism Clinical manifestations

R749.1

A

2015-06-21）

（责任编辑:李立）

10.3969/j.issn.1002-0152.2015.10.006

☆国家自然科学基金（编号：81260209）；海南省重点科技项目（编号：Zdxm20130073）；海南省社会发展科技专项（编号：SF201404）

*海南省人民医院神经内科（海口570311）

**海南省人民医院科教处